اشتباه NHS Trust IT سوابق 11 سال زایمان را بازنویسی می کند
خطای انسانی دستورالعملهای استفاده مجدد را در پایگاه داده اشتباه ارسال کرد و گزارشهای دسترسی تاریخی را با خود برد
بیمارستانهای دانشگاه ناتینگهام، NHS Trust موفق به بازنویسی پایگاه داده زایمان شد که بیش از یک دهه را در بر میگیرد، پس از اینکه شخصی فراموش کرد تنظیمات را در مجموعهای از دستورالعملهای رایانهای که مجددا استفاده میشوند، تغییر دهد. این اتفاق ناگوار در 18 اوت رخ داد، زمانی که کارکنان در حال انجام کارهای فنی معمول برای کپی کردن پایگاه داده رادیوتراپی برای گزارش، از مجموعه دستورالعمل های از پیش نوشته شده ای استفاده کردند که قبلا علیه سیستم بیمارستان دیگری اجرا شده بود. فقط یک مشکل وجود داشت: یک تنظیمات باید ابتدا تغییر کند، و هیچ کس آن را تغییر نداد.
این فرآیند با پایگاه داده اشتباه انجام شد و پایگاه داده قدیمی سوابق مادرانه مدوی Trust را بازنویسی کرد، که حاوی اطلاعاتی درباره زنان و نوزادان تحت درمان بین سپتامبر 2011 و نوامبر 2022 بود. بیمارستان های دانشگاه ناتینگهام (NUH) گفتند که این حادثه نتیجه خطای انسانی بوده و در عرض چند دقیقه پس از کشف تشدید شده است. خبر خوب این است که Trust موفق به بازیابی اطلاعات بالینی مورد نیاز برای مراقبت از بیمار، از جمله یادداشت ها، مشاهدات و نتایج آزمایش شده است.
بیماران و خدمات فعلی زایمان نیز تحت تأثیر قرار نگرفته اند، و NUH گفت که در نتیجه این حادثه به هیچ اطلاعات بیمار دسترسی یا استفاده نامناسب صورت نگرفته است. خبر بد این است که احیای بخشی از پایگاه داده دشوارتر است. NUH نتوانسته است تاریخچه ممیزی را که نشان می دهد چه کسی سوابق زایمان را در طول دوره 11 ساله تحت پوشش پایگاه داده مشاهده کرده است، بازیابی کند. این بدان معناست که اکنون ممکن است تراست در اکثر موارد نتواند تعیین کند که آیا یک فرد خاص به پرونده زایمان یک بیمار بین سپتامبر 2011 و نوامبر 2022 نگاه کرده است یا خیر.
Trust متخصصان خارجی را وارد کرد و منابع اطلاعاتی دیگر را برای بازیابی هرچه بیشتر دادههای از دست رفته جستجو کرد، اما تاریخچه دسترسی کامل وجود ندارد. به دفتر کمیسر اطلاعات و همچنین پلیس ناتینگهام شایر که در حال ارزیابی این است که آیا این فقدان تأثیری بر عملیات پرث، تحقیقات آن در مورد مرگها و جراحات جدی مربوط به مادران و نوزادان در بیمارستان شهر ناتینگهام و مرکز پزشکی کوئینز دارد یا خیر، مطلع شده است.
NUH گفت که بررسی حادثه ایمنی بیمار را تکمیل کرده و کنترلهای فنی و فرآیندهای خود را برای جلوگیری از تکرار عملکرد تقویت کرده است. اندی کالو، مدیر ارشد دیجیتال و اطلاعات در NUH، از زنان و خانوادههای آسیبدیده عذرخواهی کرد و گفت که تراست "اقدام فوری" را برای بررسی و بازیابی اطلاعات انجام داده است. کالو گفت: "اطلاعات مورد نیاز برای حمایت از مراقبت از بیمار بازسازی شده است و هیچ تاثیری بر خدمات فعلی زایمان یا مراقبت های ارائه شده به زنان و نوزادان امروزی وجود ندارد."
با این حال، تا به امروز، ما نتوانستهایم رکورد تاریخی را که نشان میدهد چه کسی سوابق زایمان را بین سپتامبر 2011 و نوامبر 2022 مشاهده کرده است، بازیابی کنیم. راههای دقیق زیادی برای از دست دادن دادههای سازمان در سال 2026 وجود دارد. با این حال، گاهی اوقات، تنها چیزی که لازم است مجموعهای از دستورالعملهای قدیمی، تنظیم اشتباه، و فشار دادن فردی است. ®
متن اصلی (انگلیسی)
NHS Trust IT blunder overwrites 11 years of maternity records
Human error sent reused instructions at the wrong database, taking historical access logs with it