اصلاحات بزرگ بعدی مراقبت های بهداشتی آمریکا ممکن است در حال انجام باشد

اگر در کلرادو زندگی می کنید و بیمه درمانی خود را خریداری می کنید، به احتمال زیاد یکی از 139000 نفری هستید که در یک طرح عمومی که توسط رهبران ایالت شما طراحی شده است، ثبت نام کرده اید. شما 0 دلار برای ویزیت های مراقبت های اولیه و برخی از ویزیت های سلامت روان، 0 دلار برای مراقبت های دوران بارداری و پس از زایمان می پردازید، و مجبور نیستید ابتدا فرانشیز خود را بپردازید.

به طور متوسط، ثبت نام کنندگان در این طرح ها به طور تخمینی 14 تا 33 دلار کمتر از افرادی که در طرح های مشابه هستند، ماهانه حق بیمه پرداخت می کنند، و هزینه های سالانه آنها از جیب آنها حدود 15 درصد کاهش یافته است در حالی که برای همه افراد دیگر در بازار ثابت مانده است.

کلرادو یک شرکت بیمه دولتی ایجاد نکرد، بلکه خود این طرح را طراحی کرد، و سپس شرکت‌های بیمه خصوصی را ملزم کرد که آن را در کنار شرکت‌های خود بفروشند.

قرار بود گزینه بیمه سلامت عمومی بخشی از قانون مراقبت مقرون به صرفه باشد. پرزیدنت باراک اوباما در طول دوران ریاستش از این ایده حمایت کرد و از طرح دولتی حمایت کرد که به قول او می‌توانست شرکت‌های بیمه را با دادن رقیبی تحت حمایت دولت «صداقت نگه دارد». اما این ایده قبل از تصویب از لایحه حذف شد، زیرا مشخص شد که رهبران سنا نمی توانند آرای کافی را به دست آورند.

جو بایدن برای احیای یک گزینه عمومی در سال 2020 مبارزات انتخاباتی خود را برای ریاست جمهوری انجام داد، اما او هرگز آن را یک بار در مقام خود در اولویت قرار نداد و فعالان مترقی که در دوران اوباما از آن حمایت کردند، عمدتا به مراقبت های بهداشتی تک پرداختی که همه آمریکایی ها را پوشش می دهد، توجه کردند.

خوراکی های کلیدی

در حالی که کنگره متوقف شده بود، سه ایالت یک گزینه عمومی ایجاد کردند. در کلرادو اکنون نیمی از بازار فردی است.

این کار با مجبور کردن بیمارستان‌ها به پرداخت هزینه کمتر کار کرد، نه توسط دولت که بیمه می‌فروشد.

اینکه آیا گسترش می یابد بستگی به کاهش Medicaid دارد - ایالت ها دو مبارزه را همزمان انتخاب نمی کنند.

مشکلاتی که یک گزینه عمومی برای حل آن در نظر گرفته شده بود - دسترسی، هزینه ها، قابلیت اطمینان - هنوز از بین نرفته اند و تعداد فزاینده ای از سیاست ها و مقامات منتخب شروع به پرسیدن این سوال کرده اند که آیا این ایده سزاوار است دوباره در دستور کار ملی قرار گیرد.

هزینه های مراقبت های بهداشتی در حال افزایش است و رای دهندگان به نظرسنجی ها می گویند که این یکی از نگرانی های اقتصادی اصلی آنهاست. الزامات کاری Medicaid قرار است در ژانویه اعمال شود، که می‌تواند میلیون‌ها آمریکایی کم‌درآمد را بی‌پوشش بگذارد، و بیمه‌گران خصوصی درخواست کرده‌اند که حق بیمه ACA در بازار ACA را پس از افزایش تقریبا 20 درصدی در سال 2026، به طور متوسط 15 درصد در سال آینده افزایش دهند. یک رقیب برای بیمه خصوصی، به جای جایگزینی در سراسر سیستم.

در حالی که بحث در مورد گزینه های عمومی در کنگره متوقف شده است، سه ایالت پیش رفته اند و گزینه های خود را ساخته اند. ایالت واشنگتن در سال 2021، کلرادو در سال 2023 و نوادا در اوایل سال جاری گزینه عمومی را راه اندازی کردند. همه آنها بر اساس ماده ای از قانون مراقبت مقرون به صرفه استوار شدند که به ایالت ها اجازه می دهد برای اجرای نسخه خود از قانون درخواست دهند - سناتور برنی سندرز به امید اینکه ورمونت از آن برای ایجاد یک سیستم تک پرداختی استفاده کند، برای او مبارزه کرد.

تجربه آن‌ها همچنین چالش‌های موجود را نشان می‌دهد: نه تنها در غلبه بر مخالفت‌های سیاسی از سوی بیمه‌گران رقیب، بلکه ارائه‌دهندگان پزشکی نیز، که ممکن است مجبور شوند برای مقرون به صرفه نگه داشتن حق بیمه گزینه عمومی، پرداخت‌های کمتری را بپذیرند.

رهبران کلرادو می گویند این فشار برای کنترل هزینه ها برای موفقیت آنها بسیار مهم بود.

مایکل کانوی، کمیسر بیمه کلرادو و معمار این برنامه گفت: «نقطه محرک پشت کاری که ما انجام می‌دادیم تعیین قیمت بیمارستان بود. این همان چیزی بود که ما به سمت آن حرکت می‌کردیم و این کاری بود که انجام دادیم.»

مشخص نیست که آیا سایر ایالت ها یا دولت فدرال مایل به انتخاب این نوع مبارزه با صنعت پزشکی گسترده تر هستند یا خیر. اما اگر زمانی بود که این اتفاق بیفتد، اکنون باید باشد، با مقرون به صرفه بودن یک موضوع سیاسی عظیم، و عموم مردم به ظاهر مشتاق اقدامات جدی در زمینه مراقبت های بهداشتی هستند. درست همانطور که ACA با یک آزمایش در سطح ایالت در ماساچوست آغاز شد، موفقیت یا شکست این ایالت های اولیه انتخاب عمومی می تواند تغییرات بسیار بزرگتری را در سطح ملی پیش بینی کند.

کاری که کلرادو انجام داد

انگیزه پشت گزینه عمومی در کلرادو به اندازه کافی ساده بود: مراقبت های بهداشتی به سادگی بسیار گران می شد.

دیلن رابرتز، سناتور ایالت کلرادو که حامی این لایحه بود، نماینده شهرستان‌های کوهستانی است که بالاترین حق بیمه را در بازار شخصی در ایالات متحده داشتند.

رابرتز به بنیاد قرن گفت: «در آن زمان، مهمترین موضوعی که در ذهن رای دهندگان من وجود داشت، هزینه مراقبت های بهداشتی و هزینه بیمه درمانی بود.

جارد پولیس فرماندار کلرادو نیز این موضوع را در اولویت قرار داد. یکی از اولین اقدامات او در مقام ریاست، ایجاد دفتری برای صرفه جویی در پول مردم در مراقبت های بهداشتی بود که از دفتر معاون فرماندارش خارج شد.

هنگامی که دولت سرانجام حرکت کرد، علیه مخالفان متحد حرکت کرد. بیمارستان‌ها و بیمه‌گران اساسا در برابر هر چیزی که مقامات دولتی پیشنهاد می‌کردند صف کشیده بودند. رابرتز مخالفان را اینگونه توصیف کرد: «عموما هر کسی در صنعت مراقبت بهداشتی وضع موجود» - یعنی بیمه‌گران، پزشکان، بیمارستان‌ها و شرکت‌های داروسازی.

کلرادو برای اولین بار لایحه ای برای یک طرح بیمه دولتی ارائه کرد که در آن ایالت خود پوشش را می فروشد. این نزدیک‌ترین ترتیب به دیدگاه ACA اوباما است و بیشتر مردم با شنیدن «گزینه عمومی» به آن فکر می‌کنند.

کانوی، کمیسر بیمه ایالت، ماه گذشته در یک میزگرد در واشنگتن دی سی گفت: "در واقع تا حد زیادی ترساندن بجسوس از شرکت های بیمه بود که ما واقعا وارد می شدیم و واقعا یک رقیب دولتی در برابر آنها بودیم."

اما پس از آن در سال 2021، زمانی که مقامات کلرادو نقشه ساخت یک شرکت بیمه دولتی را ترسیم کردند، به این نتیجه رسیدند که یک طرح دولتی تا سال 2025 یا 2026 قادر به فروش یک بیمه نامه واحد نخواهد بود.

مقامات تصمیم گرفتند که با توجه به نیاز فوری، این مدت زمان زیادی طول بکشد، بنابراین قبل از تصویب لایحه را بازنویسی کردند و از بیمه‌گرانی که قبلا در کلرادو فعالیت می‌کردند ملزم به فروش یک طرح بازاری شدند که ایالت طراحی می‌کرد. این پوشش در سال 2023 راه اندازی شد.

کانوی در پانل اواخر سپتامبر گفت: «اگر واقعا از یک گزینه عمومی دفاع می‌کردیم، همین امروز شروع می‌کردیم. او فکر می کند این همان چیزی است که بحث فدرال در مورد یک گزینه عمومی اشتباه می شود. "مردم اکنون می خواهند اقدام کنند. آنها عصبانی هستند، آنها آسیب می بینند ... آنها چهار سال برای انتظار ندارند."

نکته مهم این است که در حالی که بیمارستان‌های کلرادو موظف به مشارکت نبودند، ایالت به خود قدرت داد تا آنها را مجبور کند. کلرادو هدفی را برای بیمه‌گران خصوصی تعیین کرد: تا سال 2025، برنامه‌های طراحی شده توسط دولت باید 15 درصد کمتر از هزینه‌های طرح‌های بیمه‌گر در سال 2021، با توجه به تورم، هزینه می‌کردند. نحوه رسیدن آنها به آن‌ها بستگی داشت، اما یک بیمه‌گر تنها می‌تواند سود و سربار خود را تا این لحظه کاهش دهد. بنابراین بقیه به طور موثر باید از هزینه‌هایی که بیمه‌گران به بیمارستان‌ها پرداخت می‌کردند، پرداخت می‌کردند.

و اگر بیمه‌گر هدف را از دست داد، کمیسیونر می‌تواند هم بیمه‌گر و هم بیمارستان‌های مسئول را به یک جلسه عمومی برای دفاع از قیمت‌هایشان ببرد - و سپس به بیمارستان‌ها دستور دهد که کمتر هزینه کنند.

تهدید به دادرسی یک مکانیسم اجرایی قدرتمند بود. کایلا هاسکینز، معاون کمیسیون بیمه کلرادو، به بنیاد قرن گفت: «هیچ کس نمی‌خواهد در یک جلسه عمومی که قرار است مطبوعات در آنجا حضور داشته باشند، فراخوانده شود. به گفته کانوی، بیمارستان‌ها بیش از بیمه‌گران به این موضوع اهمیت می‌دهند. دولت شکایت‌هایی را علیه تقریبا همه شرکت‌های حمل‌ونقل در بازار فردی راه‌اندازی کرد و سپس بیمارستان‌ها را با آن‌ها همراه کرد.

پس از آن، طبق گفته آدام فاکس از ابتکار عمل سلامت مصرف کنندگان کلرادو، مذاکرات قیمت شروع شد، به این معنی که در واقع هیچ جلسه اجرایی برگزار نشد.

پزشکان زودتر شکایت کردند، اما کانوی گفت که بیمارستان‌ها مبارزه سخت‌تر هستند. دولت نگران بود که یک سیستم بیمارستانی بزرگ که از شرکت در آن امتناع می‌کرد، می‌تواند کل طرح را غرق کند، اما در نهایت، هیچ بیمارستانی امتناع کرد.

نتیجه گزینه کلرادو است، یک طرح استاندارد که هر شرکت بیمه در بازارهای فردی و گروه های کوچک ایالت باید آن را بفروشد. 36 مورد از این طرح ها در بازار فردی برای سال 2026 وجود دارد.

و مردم آن را انتخاب می کنند. ثبت نام از حدود 14 درصد از مشتریان بازار ایالتی در سال 2023، در سال اول، به یک سوم در سال 2024 رسید، به تقریبا نیمی از امروز.

محققان دانشگاه براون دریافتند که این پس انداز به گزینه عمومی محدود نمی شود. در سراسر بازار فردی کلرادو، ارزان‌ترین طرح‌های نقره - یک طرح معیار ACA سطح متوسط ​​- اکنون بیش از 100 دلار در ماه کمتر از طرح‌های معادل در ایالت‌های مشابه هزینه دارند.

همه توسعه سیاست کلرادو را جشن نمی گیرند. دو گروه سرمایه‌گذاری شده در صنعت، مشارکت برای آینده مراقبت‌های بهداشتی آمریکا و کلرادو وابسته به آن، سال‌ها علیه این برنامه مبارزه کرده‌اند و به افزایش 10 درصدی حق بیمه‌های بازار فردی در سال اول آن اشاره می‌کنند و گزارشی در سال 2024 که از محققان موسسه هوور سفارش داده‌اند، تخمین می‌زند که اگر کلراداها بیش از 33 میلیون دلار در طرح‌های انتخاب عمومی 320 پرداخت می‌کردند. ارزان ترین طرح های گزینه های غیر عمومی را انتخاب کرد.

اندرو شرمایر، کاندیدای دکترای سیاست های بهداشتی در دانشگاه مینه سوتا، دریافت که این برنامه پوشش را برای افرادی که یارانه فدرال دریافت می کنند ارزان تر می کند، اما برای کسانی که این کار را نمی کنند، گران تر می شود. هاسکینز، که بر این برنامه نظارت می کند، با اشاره به تحلیل براون که نشان می دهد حق بیمه در سراسر ایالت از جمله در طرح های خصوصی کاهش یافته است، مخالفت کرد.

کارا ولش، سخنگوی انجمن بیمارستان کلرادو، به کاهش قریب الوقوع Medicaid در HR 1 اشاره کرد. او به من گفت: "طرح های عمومی که سیستم مراقبت های بهداشتی را بیشتر تضعیف می کند و درها را به روی مراقبت می بندد، راه حل اشتباهی است."

چگونه گزینه عمومی در سال 2009 از بین رفت و به کجا رسید

در حالی که ایالت‌ها برای اجرای گزینه‌های عمومی خود کار می‌کنند، نسخه ملی همچنان باید بر همان موانعی که در آخرین باری که امتحان شده بود، غلبه کند.

ایده اولیه برای یک گزینه عمومی ملی، یک طرح بیمه دولتی بود که در صرافی های جدید Obamacare، در کنار طرح های خصوصی فروخته می شد.

جین لمبرو، که روی قانون مراقبت مقرون به صرفه در دولت اوباما کار می‌کرد و اکنون اصلاحات مراقبت‌های بهداشتی را در بنیاد قرن هدایت می‌کند، در پنل DC گفت که دلایل متعددی وجود داشت که آن را به‌ویژه در آن زمان سخت‌تر می‌کرد، و او فکر نمی‌کند که این دلایل برطرف شده باشند.

اولین چالش تعیین این بود که چه کسی در این طرح قرار می گیرد، زیرا اگر بیماران بیمار و گران قیمت در گزینه عمومی متمرکز شوند، هزینه اجرای آن بسیار زیاد است. اما اگر به جای آن افراد بیمار در طرح‌های خصوصی متمرکز شوند، می‌تواند برای آن بیمه‌گران بسیار گران باشد و آنها بتوانند از بازار خارج شوند. چیزی شبیه به سناریوی دوم، چیزی که اقتصاددانان آن را «انتخاب نامطلوب» می‌نامند، در سال‌های اولیه اوباماکر، زمانی که بیمه‌گران قیمت‌ها را افزایش دادند و از مناطق غیرسودآور خارج شدند، رخ داد و برخی از شهرستان‌ها را در آستانه نداشتن بیمه‌گر قرار داد.

دومین چالشی که لامبرو بیان کرد این است که آیا پزشکان و بیمارستان‌ها طرح عمومی را انجام می‌دهند و چه حقوقی دریافت می‌کنند. در سال 2009، دموکرات‌ها مشارکت در یک گزینه عمومی را داوطلبانه اعلام کردند، که یک مشکل بود، زیرا به این معنی بود که برای القای مطلوب‌ترین پزشکان یا بیمارستانی که همه می‌خواهند، دولت باید نرخ‌های کافی به آنها بپردازد - که باعث می‌شود پس‌اندازها عملا از بین بروند.

چالش سوم این بود که آیا یک آژانس دولتی مستقیما بیمه می‌فروشد یا اینکه آیا شرکت‌های خصوصی طرحی را که دولت طراحی کرده بود، همانطور که کلرادو بعدا تصمیم به انجام آن گرفت، می‌فروشد.

در حالی که گزینه عمومی در نهایت از قانون مراقبت مقرون به صرفه حذف شد، چیزی که ماندگار شد، مقرراتی بود که به ایالت‌ها اجازه می‌داد برای معافیت‌های فدرال درخواست دهند تا طرح‌های خود را امتحان کنند، تا زمانی که پوشش به همان اندازه گسترده و مقرون‌به‌صرفه باقی بماند و هزینه بیشتری برای دولت فدرال نداشته باشد.

بزرگترین قهرمان این ماده سندرز بود که می خواست ورمونت از آن برای ایجاد اولین سیستم تک پرداختی در کشور استفاده کند. اگرچه ورمونت تلاش کرد و در سال 2014 منصرف شد، این بند در عوض به یک گشایش قانونی برای واشنگتن، کلرادو و نوادا تبدیل شد تا بعدا از آن استفاده کنند. بنابراین، اگرچه ACA یک گزینه عمومی را شامل نمی‌شود، لمبرو تأکید کرد، اما همچنان مسیری را برای مواردی که اکنون وجود دارد ایجاد کرده است.

ایالت واشنگتن اول شد و قانون خود را در سال 2019 تصویب کرد و انتخاب مخالف کلرادو را در مورد وظایف بیمارستانی انجام داد. در عوض، واشنگتن از بیمارستان‌ها درخواست کرد که داوطلبانه شرکت کنند، و بسیاری از آنها این کار را نکردند. در سال اول، این طرح در 19 استان از 39 شهرستان فروخته شد، هزینه آن حدود 11 درصد بیشتر از ارزان ترین طرح قابل مقایسه بود و تقریبا 1 درصد از ثبت نام کنندگان را جذب کرد.

بنابراین قانونگذار به عقب بازگشت و در سال 2021 قانون دومی را تصویب کرد که این بار بیمارستان ها را ملزم می کرد در صورت ارائه پیشنهاد، حداقل با یک طرح عمومی قرارداد ببندند. این الزام برای سال 2023 اعمال شد و از آن زمان تاکنون ثبت نام هر سال افزایش یافته است. تا سال 2025 این طرح در همه شهرستان های ایالت در دسترس بود. حدود 115000 نفر برای یک طرح گزینه عمومی برای سال 2026 ثبت نام کردند یا تقریبا 40 درصد از بازار واشنگتن.

برنامه‌های نوادا امسال به فروش رفت و ایالت کمترین اهرم را از این سه به خود داد. اهداف حق بیمه را تعیین می کند، اما نمی تواند نرخ های بیمارستان را تعیین کند، و الزامات مشارکت ارائه دهنده خود را برای سال اول برنامه به حالت تعلیق درآورد. ثبت نام در پیش بینی های زیر آمده است. لمبرو درباره نوادا گفت: «داستان اینجا ناتمام است.

در نظر گرفتن گزینه عمومی ملی

صنعت بیمارستان از وضعیت اسفبار بیمارستان‌های روستایی استفاده می‌کند، که اغلب از نظر مالی با مشکل مواجه هستند، تا علیه گزینه‌های عمومی یا دخالت دولت به طور کلی برای کاهش هزینه‌ها بحث کند.

اصلاح‌طلبان بهداشت و درمان تمایل دارند با معافیت بیمارستان‌های روستایی از سقف قیمت‌ها پاسخ دهند، اگرچه کانوی، کمیسیون بیمه کلرادو، می‌گوید که این یک اشتباه است. بیمارستان‌های روستایی معمولا از بیمه‌گران خصوصی بسیار کمتر از سیستم‌های بزرگ پرداخت می‌شوند و به گفته او، در سطوح قیمتی که مورد بحث قرار می‌گیرند، سقف در واقع افزایشی را برای اکثر آنها نشان می‌دهد. به یک بیمارستان روستایی بگویید سه برابر آنچه مدیکر می‌پردازد دریافت می‌کند و او تاکید کرد: «آنها فکر می‌کنند که تو ناجی بودی».

کانوی تماس‌های زیادی از ایالت‌های دیگر دریافت کرده است که علاقه‌مند به اتخاذ کاری که انجام داده‌اند. اما در هر مکالمه‌ای با آن شخص تلفنی رک و پوست کنده می‌شود و می‌گوید که آنها باید آماده باشند تا قیمت‌های بیمارستان را بپذیرند. او در پانل سپتامبر گفت: «وقتی این موضوع را با سایر ایالت‌ها مطرح می‌کنم، اشتها در حال حاضر وجود ندارد.

کانوی کاهش Medicaid را مقصر این سکوت می داند. دفتر بودجه کنگره تخمین می زند که 7.5 میلیون آمریکایی تا سال 2034 بیمه درمانی خود را از دست خواهند داد، و ایالت هایی که برای آن آماده می شوند، مشتاق نیستند همزمان با بیمارستان ها دعوا کنند. کانوی گفت که خنثی کردن آن کاهش‌های Medicaid «یک طبقه فوق‌العاده مهم» و «پایه‌ای برای انجام هر کار دیگری پس از آن است».

دولت فدرال یک ابزار دارد که کلرادو و سایر ایالت ها فاقد آن هستند: یک برنامه بیمه عمومی که از قبل وجود دارد. Hannah Garden-Monheit، یکی از مقامات سابق کمیسیون تجارت فدرال در پانل مراقبت های بهداشتی، خاطرنشان کرد که Medicare، بر خلاف یک بیمه گر خصوصی، "تعیین کننده قیمت است، نه قیمت گذار." به این معنی که می تواند به جای مذاکره برای آن، مبلغی را که می پردازد، اعلام کند. برخی از پیشنهادهای عمومی در کنگره به مردم اجازه می‌دهند از طریق بازار به مدیکید بخرند، یا طرح جدیدی ایجاد کنند که به جای ساختن چیزی از ابتدا، آنچه مدیکر می‌پردازد، پرداخت کند.

رابرتز، که حامی لایحه کلرادو بود، به بنیاد قرن گفت که هدف باید صرفه جویی در پول مشتریان، بیمه کردن افراد بیشتری و دریافت مراقبت های مورد نیاز آنها باشد. او گفت که برنامه عمومی "در واقع در پایان روز چگونه به نظر می رسد به اندازه نتایج محصولی که مردم دارند مهم نیست."

لورا کیت زایچکین، که رقابت و مقرون به صرفه بودن را در صرافی واشنگتن اداره می‌کند، می‌گوید راه رسیدن به یک گزینه عمومی قابل اجرا ممکن است آسان نباشد، اما پاداش‌ها ارزش آن را دارند.

او به Nation’s Health گفت: «این نیاز به اراده سیاسی زیادی، همکاری با شرکا، طراحی و اجرای متفکرانه دارد.» این یک سرمایه گذاری بلندمدت است که دولت ها می توانند برای کاهش هزینه های حق بیمه مراقبت های بهداشتی انجام دهند.

با توجه به اینکه دموکرات‌ها به طور بالقوه قصد دارند حضور خود را در مجلس ایالتی بعد از انتخابات میان‌دوره‌ای گسترش دهند، ممکن است سال آینده فضای بیشتری برای اقدام در زمینه مراقبت‌های بهداشتی در سایر ایالت‌ها وجود داشته باشد. حتی اگر دموکرات‌ها در نهایت یک گزینه عمومی را در سطح فدرال به اجرا نگذارند، می‌توانند با بازگرداندن بودجه Medicaid، تلاش‌های ایالت‌ها را تقویت کنند، که می‌تواند به قانون‌گذاران فضای بیشتری برای مقابله با ارائه‌دهندگان بهداشتی در مورد هزینه‌ها بدهد. اگر این گزینه های عمومی به رشد خود ادامه دهند، ممکن است به میراث غیرمنتظره ای ACA ختم شود.