ایالات متحده با تصویب این قانون صورتحساب های پزشکی، انتظار داشت سالانه 17000 اختلاف وجود داشته باشد. در عوض بیش از 2 میلیون می گیرد

تصور کنید با ماشینی برخورد می کنید. آمبولانس شما را به نزدیکترین بیمارستان می آورد. بیمه درمانی خصوصی شما مراقبت های اضطراری را پوشش می دهد، اما بیمارستان در شبکه برنامه شما نیست.

قبل از سال 2022، اگر از یک ارائه‌دهنده یا بیمارستان خارج از شبکه مراقبت‌های اضطراری دریافت می‌کردید، ممکن است با یک صورت‌حساب اضافی و اغلب هنگفت علاوه بر بدهی‌تان به‌عنوان پرداخت، بیمه مشترک یا فرانشیز مواجه شوید.

قانونی به نام قانون بدون غافلگیری، که در سال 2022 اجرایی شد، برای محافظت از افراد دارای بیمه درمانی خصوصی در برابر این شرایط طراحی شده است. اگر آمبولانس شما را به بیمارستانی درون شبکه می آورد یا به جای آن توسط یک ارائه دهنده درون شبکه تحت درمان قرار می گرفتید، هزینه های شما را محدود می کند.

من به عنوان یک محقق سیاست های بهداشتی و یک کارمند سابق فدرال که به پیش نویس قوانین برای اجرای قانون بدون غافلگیری کمک کرده ام، موفقیت این قانون را در جلوگیری از ضربه زدن به بیماران با صورت حساب های پزشکی غافلگیرکننده در بیشتر موارد تحسین می کنم.

با این حال، تعداد کمی از ارائه دهندگان خارج از شبکه از قانون برای استخراج پرداخت های هنگفت از طرح های سلامت استفاده می کنند. این رفتار شروع به افزایش هزینه پوشش هم برای کارفرمایان و هم برای افراد می کند. به نظر من، اگر توجه نشود، این افزایش ها تندتر خواهند شد.

نگرانی های صورتحساب پزشکی

قانون بدون غافلگیری برای رسیدگی به یکی از ویژگی های مشکل ساز سیستم مراقبت های بهداشتی ایالات متحده طراحی شده است: پیش بینی هزینه مراقبت های بهداشتی شما بسیار دشوار است. این امر به ویژه زمانی صادق است که شخصی مراقبت های خارج از شبکه را دریافت کند.

قبل از اجرایی شدن این قانون، تقریبا 20 درصد از بازدیدهای بخش اورژانس بستری منجر به یک صورت‌حساب غافلگیرکننده از یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه می‌شد. صورت‌حساب‌های غافلگیرکننده برای سایر انواع مراقبت نیز رایج است. یک مطالعه نشان داد که تقریبا 40 درصد از سفرهای آمبولانس هوایی منجر به یک صورت‌حساب غافلگیرکننده می‌شود که به طور متوسط ​​تقریبا 20000 دلار هزینه دارد.

تهدید این لوایح خسارت عاطفی و مالی زیادی را به همراه داشت. بر اساس نظرسنجی سال 2020 که توسط KFF، یک سازمان غیرانتفاعی سیاست ملی سلامت، انجام شد، تقریبا دو سوم آمریکایی‌ها گزارش دادند که در مورد صورت‌حساب‌های پزشکی غیرمنتظره بسیار یا تا حدودی نگران هستند.

امنیت از غافلگیری

قانون بدون غافلگیری از آمریکایی ها در برابر موارد خاصی به نام صورتحساب موجودی محافظت می کند، که در آن یک بیمارستان یا پزشک خارج از شبکه از شما می خواهد که تفاوت بین مبلغی را که برای یک سرویس پرداخت کرده اند و آنچه بیمه شما موافقت کرده است برای آن بپردازد، بپردازید.

وقتی ارائه‌دهنده‌ای به شبکه طرح شما می‌پیوندد، موافقت می‌کند که پرداخت خاصی را برای یک سرویس یا روش معین بپذیرد. آنها موافقت می‌کنند که فقط برای اشتراک هزینه‌ها، مانند پرداخت مشترک، بیمه مشترک یا فرانشیز، از شما هزینه دریافت کنند، و اجازه ندارند صورت حساب شما را متعادل کنند.

با این حال، طرح‌ها نمی‌توانند از ارائه‌دهندگان یا تسهیلات خارج از شبکه جلوگیری کنند تا صورت‌حساب را متعادل کنند. علاوه بر این، طرح خود شما همچنین ممکن است هنگام خارج شدن از شبکه، پرداخت مشترک، بیمه مشترک یا کسر بیشتری از شما دریافت کند. به همین دلیل است که مراقبت های خارج از شبکه می تواند بسیار گران تر از مراقبت های درون شبکه باشد.

قانون بدون سورپرایز مصرف کنندگان را از این هزینه های اضافی در مواردی که کنترل کمی بر روی مراجعه به پزشک داخل یا خارج از شبکه دارند یا اصلا کنترل نمی کنند، محافظت می کند. قانون صورت‌حساب موجودی را ممنوع می‌کند و در سه موردی که صورت‌حساب‌های پزشکی غافلگیرکننده رایج بود، تقسیم هزینه را در سطوح تقریبا درون شبکه الزامی می‌کند:

اگر مراقبت های اضطراری خارج از شبکه را در بیمارستان یا مرکز اورژانس مستقل دریافت می کنید. در شرایط اضطراری پزشکی، از شما انتظار نمی رود که بفهمید نزدیکترین بیمارستان در شبکه است یا خیر. شما نمی توانید صورت حساب موجودی دریافت کنید.

اگر یک ارائه دهنده خارج از شبکه در طول بازدید از یک بیمارستان درون شبکه یا مرکز جراحی سرپایی شما را درمان کند. به عنوان مثال، اگر یک متخصص بیهوشی خارج از شبکه در طول یک عمل جراحی در یک بیمارستان درون شبکه از شما مراقبت کند، آن متخصص بیهوشی نمی تواند صورت حساب شما را متعادل کند.

اگر خدمات آمبولانس هوایی خارج از شبکه دریافت می کنید.

قانون بدون غافلگیری در همه موارد از پرداخت صورت حساب های پزشکی غیرمنتظره و بزرگ جلوگیری نمی کند. برای مثال، همچنان می‌توانید برای خدمات آمبولانس زمینی صورتحساب موجودی دریافت کنید یا اگر به پزشک خارج از شبکه در خارج از بیمارستان یا مرکز جراحی سرپایی مراجعه کنید.

ارائه دهندگان برنده بزرگی هستند

قانون بدون غافلگیری همانطور که برای بیماران وعده داده شده عمل می کند - تا سپتامبر 2026، از حدود 50 میلیون صورت حساب پزشکی غافلگیرکننده جلوگیری کرده است. اما یک نکته منفی هم وجود دارد: کارفرمایان و اتحادیه ها هشدار می دهند که قانون بدون غافلگیری هزینه های ارائه بیمه درمانی را افزایش می دهد.

آنچه باعث افزایش هزینه ها می شود، یک فرآیند داوری است که در حال انجام است.

قانون به جای اینکه مشخص کند برنامه های بیمه چقدر باید به ارائه دهندگان خارج از شبکه پرداخت کنند، به ارائه دهندگانی که از پرداخت این طرح ناراضی هستند اجازه می دهد اختلافات را به داوری بکشانند. هر طرف پیشنهادی را ارائه می کند. داور باید پیشنهاد یک طرف را به عنوان پرداخت خارج از شبکه انتخاب کند.

برای انتخاب یک پیشنهاد، داور اطلاعات ارائه شده توسط هر دو طرف را در نظر می گیرد. اطلاعات می تواند بسته به مورد متفاوت باشد. اما قانون، داور را ملزم می‌کند که همیشه مبلغی را در نظر بگیرد که اساسا مبلغ متوسطی است که طرح سلامت برای همان خدمات به ارائه‌دهندگان درون شبکه می‌پردازد.

کارشناسان سیاست بهداشتی مانند من پیش بینی کردند که اکثر اختلافات نزدیک به این مقدار حل و فصل شود. با گذشت زمان، کارشناسان انتظار داشتند که این امر به کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی و کاهش پرداخت ها به ارائه دهندگان داخل و خارج از شبکه منجر شود. دفتر بودجه کنگره پیش‌بینی کرد که این پرداخت‌های کمتر حق بیمه را برای مصرف‌کنندگان تا 1 درصد کاهش می‌دهد و کسری بودجه فدرال را تا 17 میلیارد دلار کاهش می‌دهد.

به عنوان یک کارمند فدرال، من روی قوانینی کار کردم که داوران را ملزم می کرد که مبلغ متوسط ​​را به عنوان یک معیار قوی در نظر بگیرند. من انتظار داشتم که این قوانین پس‌اندازهایی مانند آنچه که توسط دفتر بودجه کنگره پیش‌بینی شده بود به دست آورند. اما شکایت های ارائه دهندگان مانع از اجرای این قوانین شد.

بدون آن قوانین، داوران پیشنهادهایی را انتخاب می‌کنند که بسیار بالاتر از آن چیزی است که برنامه‌ها در شبکه پرداخت می‌کنند. پیشنهادات برنده نیز بسیار بزرگتر از مبلغی است که Medicare برای همان خدمات پرداخت می کند.

ارائه دهندگان برنده اکثریت قریب به اتفاق - تقریبا 85٪ - از این اختلافات هستند. آنها همچنین بیش از حد انتظار از داوری استفاده می کنند. دولت فدرال تخمین زده است که سالانه 17000 اختلاف وجود دارد. در سال گذشته، بیش از 2 میلیون اختلاف وجود داشت که بسیاری از آنها توسط ارائه دهندگان با سرمایه گذاری خصوصی ایجاد شده است. و حجم اختلافات هر سال بیشتر شده است.

بردهای مکرر و بزرگ ارائه دهندگان در داوری فشار نزولی بر قیمت مراقبت های بهداشتی وارد نمی کند. آنها احتمالا برعکس عمل خواهند کرد.

مصرف کنندگان هزینه را متحمل می شوند

هنگامی که یک ارائه دهنده در یک اختلاف داوری برنده می شود، تقسیم هزینه هر بیمار تغییر نمی کند. مقدار آن به مقداری که در شبکه می‌بود محدود می‌شود.

با این حال، مصرف کنندگان به عنوان یک گروه کسانی هستند که در نهایت هزینه داوری را پرداخت خواهند کرد. محققان تخمین می زنند که فرآیند داوری به تنهایی برای برنامه های بهداشتی 22.4 میلیارد دلار در چهار سال اول قانون هزینه داشته است. این شامل افزایش نرخ‌های درون شبکه‌ای نمی‌شود که در صورت ادامه روند داوری با سرعت انجام می‌شود.

من نگران هستم که برای پرداخت این هزینه، شرکت های بیمه نرخ ها را افزایش دهند. کارفرمایان باید بودجه بیشتری را برای پرداخت بیمه درمانی یا افزایش مبلغ پرداختی کارکنان خود اختصاص دهند.

ما در حال حاضر شاهد هستیم که هزینه های داوری بر قیمت بیمه درمانی تأثیر می گذارد. طرح کارمندی ایالت نیویورک گزارش داد که قانون بدون غافلگیری عامل اصلی افزایش نرخ بهره 10 درصدی این طرح برای سال 2027 بود. یکی از شهرهای تگزاس گزارش داد که قانون بدون غافلگیری باعث شده است که برنامه کارمندانش از بودجه سال 2026 خود به میزان 40 میلیون دلار فراتر رود.

در حال حاضر، تنها بخش کوچکی از ارائه دهندگان از داوری استفاده می کنند. اگر حجم همچنان به رشد خود ادامه دهد و ارائه دهندگان به پیروزی های بزرگ ادامه دهند، هزینه داوری نیز افزایش خواهد یافت – و همینطور هزینه ها برای مصرف کنندگان نیز افزایش خواهد یافت.

چشم به راه است

با توجه به اینکه هزینه های مراقبت های بهداشتی نگرانی زیادی برای آمریکایی ها به همراه دارد و یک مسئله مهم در انتخابات میان دوره ای 2026 است، قانون بدون غافلگیری تحت نظارت است.

به نظر می رسد کنگره علاقه مند به رسیدگی به این تهدید برای مقرون به صرفه بودن است. در سپتامبر 2026، کمیته بهداشت، آموزش، کار و بازنشستگی سنا میزبان میزگردی برای بحث در مورد گزینه‌های اصلاح قانون بود. در ماه اکتبر، فرانک پالون، نماینده ایالات متحده، نماینده دموکرات نیوجرسی، قانونی را برای از بین بردن کامل سیستم داوری ارائه کرد.

در صورت عدم اقدام کنگره، می ترسم حمایتی که قانون بدون غافلگیری از آمریکایی ها ارائه می دهد، هزینه ای را به همراه داشته باشد که در نهایت دسترسی مصرف کنندگان به بیمه درمانی را محدود می کند.

لیندسی مورتاگ، کارشناس ارشد ممتاز حقوق بهداشت، دانشگاه براون

این مقاله از The Conversation تحت مجوز Creative Commons بازنشر شده است. مقاله اصلی را بخوانید.

این داستان در ابتدا در سایت Fortune.com منتشر شد