اینجا بحران مقرون به صرفه بعدی است

اگر سال 2026 سال قیمت بنزین بود، سال 2027 سال حق بیمه سلامت خواهد بود. انتظار می‌رود هزینه پوشش‌های درمانی ارائه‌شده توسط کارفرما - چیزی که 160 میلیون آمریکایی دریافت می‌کنند - تا 11 درصد افزایش یابد که تقریبا دو برابر میانگین افزایش سالانه در دهه گذشته است. الن کلسی، رئیس و مدیر عامل گروه تجاری در سلامت، سازمانی که به نمایندگی از کارفرمایان بزرگ لابی می‌کند، به من گفت: «اینها بالاترین اعدادی هستند که تا به حال دیده‌ایم». و پیش‌بینی‌های کنونی احتمالا دست کم گرفته شده‌اند.»

بخش اعظم این افزایش به کارمندان منتقل می‌شود - چه به صورت مستقیم، به شکل حق بیمه بالاتر، پرداخت‌های مشترک، و فرانشیزها، یا به طور غیرمستقیم، به شکل کاهش مزایا، افزایش حقوق کمتر و استخدام آهسته‌تر. بزرگترین دلیلی که این همه اتفاق می افتد عمیقا انحرافی است: قانونی که برای پایان دادن به صورت حساب های پزشکی تعجب آور طراحی شده است، به ابزاری برای جمع آوری پول بیشتر از بیمه گذاران و افزایش هزینه های مراقبت برای دیگران تبدیل شده است.

سنبله آتی موردی از بدتر شدن وضعیت بد است. طی دهه گذشته، هزینه بیمه درمانی تحت حمایت کارفرما 50 درصد افزایش یافته است که بسیار بیشتر از تورم کلی است. یک بررسی KFF در سال 2026 نشان داد که میانگین هزینه سالانه برای یک خانواده چهار نفره حدود 28300 دلار است که کارمندان حدود 7400 دلار آن را پرداخت می کنند. دلایل این روند به خوبی مستند شده است: نیروی کار سالخورده که نیاز به مراقبت بیشتر دارد، افزایش شیوع بیماری های مزمن، و یکپارچگی چشمگیر بخش بیمارستان.

افزایش پیش بینی شده در سال آینده تحت تأثیر سه عامل دیگر است. اولین مورد، پذیرش انبوه GLP-1s است. سهم آمریکایی هایی که از این داروها برای کاهش وزن استفاده می کنند از سال 2024 تا 2026 تقریبا چهار برابر شده است. حتی پس از تخفیف و تخفیف، هزینه تخمینی برای هر بیمار حدود 7000 تا 9000 دلار در سال است. پیش‌بینی‌های مارش، یک شرکت مشاوره مراقبت‌های بهداشتی، حاکی از آن است که GLP-1 تا یک چهارم افزایش هزینه‌ها در سال آینده را در مقایسه با روند قبلی تشکیل می‌دهد.

توضیح دوم ظاهرا هوش مصنوعی است. در چند سال گذشته، ارائه دهندگان ابزارهای هوش مصنوعی را شروع کرده اند که جلسات آنها با بیماران را ضبط و رونویسی می کند. توجیه ظاهری این سیستم ها این است که به پزشک زمان بیشتری برای صحبت با بیمار و زمان کمتری برای تکمیل مدارک ارائه می شود. اما این محصولات برای شکار و به حداکثر رساندن درآمد از لحظاتی در طول یک قرار ملاقات طراحی شده‌اند که پزشک معمولا برای آن صورت‌حساب نمی‌دهد، مانند توجه به بیماری مزمن بیمار در طول معاینه معمول.

[جنیشا واتس: مخمصه غیرممکن افراد بیمه نشده]

شرکت هایی که این ابزارها را می سازند، در مورد این هدف بسیار باز هستند. Ambience Healthcare از پزشکان می‌خواهد که از محصولات خود برای «حفاظت از درآمد شما با اسناد قوی‌تر» و «به‌دست آوردن هر دلاری که به‌طور خودکار به دست آورده‌اید» استفاده کنند. شرکت دیگری به نام Suki ادعا می‌کند که نویسندگان هوش مصنوعی آن با افزایش سهم ویزیت‌های بیماران که با نرخ‌های صورت‌حساب پیچیده‌تر طبقه‌بندی می‌شوند، تا 6566 دلار درآمد برای هر پزشک در سال ایجاد می‌کنند. تحلیل‌های مارش و گروه تجاری سلامت نشان می‌دهد که تورم کدگذاری هوش مصنوعی تا یک چهارم تورم اضافی بیمه سلامت سال آینده را توضیح می‌دهد.

آخرین و احتمالا بزرگ‌ترین توضیح برای افزایش هزینه‌های آینده نیز شگفت‌انگیزترین و خشم‌انگیزترین توضیح است. قبل از سال 2022، اگر یک بیمار از یک بیمارستان درون شبکه بازدید می کرد اما از یک ارائه دهنده خارج از شبکه مراقبت می کرد، بیمه آنها معمولا فقط نرخ درون شبکه را پوشش می داد و بیمار برای مبلغ باقی مانده صورتحساب غیرمنتظره ای دریافت می کرد. قانون بدون غافلگیری که در سال 2020 تصویب شد و دو سال بعد اجرایی شد، این عمل را غیرقانونی کرد.

قانون یک راه حل به ظاهر ساده را تحمیل کرد: بیماران در این موقعیت ها تنها مسئول بخشی از هزینه های داخل شبکه خود خواهند بود.

با این حال، اصلاحات پیچیده‌تر بود. ارائه‌دهنده خارج از شبکه و بیمه‌گر ملزم به مذاکره در مورد پرداخت بیشتر بین خود هستند. اگر دو طرف نمی توانستند به توافق برسند، وارد فرآیندی به نام حل اختلاف مستقل یا IDR می شدند که در آن هر دو طرف مبلغ پرداختی مورد نظر خود را به داور شخص ثالث ارائه می کردند. سازمان‌های دولتی تخمین زده‌اند که این قانون تنها منجر به حدود 17000 مورد از این اختلافات در سال می‌شود، با توجه به اینکه هر دو طرف احتمالا می‌خواهند از خطر پذیرش تعداد طرف مقابل اجتناب کنند.

آنها اشتباه می کردند. پس از اجرایی شدن این قانون، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی شروع به ارسال درخواست های داوری بسیار بیشتر از حد انتظار کردند و اغلب خواستار غرامتی بسیار بالاتر از آن چیزی بودند که هر بیمه گر حاضر به پرداخت آن باشد. این روند در سال 2022 به آرامی آغاز شد و هر سال افزایش یافت. در سال 2025، ارائه دهندگان 2.6 میلیون شکایت را ثبت کردند. (از نظر فنی، هر طرف می تواند داوری را آغاز کند، اما در عمل، داوری تنها زمانی اتفاق می افتد که بیمه گر از پرداخت مبلغ درخواستی امتناع کند، به این معنی که ارائه دهندگان هستند که فرآیند را در بیش از 99 درصد مواقع آغاز می کنند.)

بر اساس گزارشی از مرکز اصلاحات بیمه سلامت دانشگاه جورج تاون، نیمی از این اختلافات تنها از دو روش ارائه‌دهنده سرچشمه می‌گیرد: شرکای رادیولوژی، که اکثریت آن متعلق به سهام خصوصی و سرمایه‌گذاری مخاطره‌آمیز است، و TeamHealth، که متعلق به غول سهام خصوصی Blackstone است. 27 درصد دیگر از شرکت HaloMD بود، شرکتی که همانطور که Stat گزارش کرده است، در سال 2022 به طور خاص برای کمک به ارائه دهندگان برای کسب درآمد هرچه بیشتر از اختلافات IDR تأسیس شد.

جک هودلی، استاد بازنشسته در جورج تاون که یکی از نویسندگان گزارش فوق الذکر است، به من گفت: «این واقعا مربوط به این نیست که پزشک معمولی شما تلاش می کند تا یک نرخ منصفانه به دست آورد. "این یک استراتژی فعال توسط چند شرکت با پول زیاد است که سعی می کنند سیستم را بازی کنند." حجم مطالبات در نیمه اول سال 2026 نسبت به مدت مشابه سال قبل 50 درصد بیشتر بود و کارشناسان انتظار دارند در سال آینده با سرعت بیشتری افزایش یابد.

نهادهایی که از فرآیند IDR بهره می برند تمایل دارند انگشت خود را به سمت شرکت های بیمه نشانه بروند. سخنگوی HaloMD در ایمیلی به من گفت: «روایت نادرست لابی بیمه سلامت مبنی بر اینکه فرآیند IDR هزینه های پزشکی را افزایش داده است، توسط داده ها پشتیبانی نمی شود. یکی از سخنگویان TeamHealth به من نوشت: «TeamHealth از قانون بدون غافلگیری و فرآیند حل اختلاف مستقل آن پشتیبانی می‌کند زیرا کار می‌کند.

بیماران در برابر صورت‌حساب‌های پزشکی غافلگیرکننده محافظت می‌شوند و ارائه‌دهندگان یک مسیر اساسی برای به چالش کشیدن تلاش‌های بیمه‌گران برای انکار، تأخیر یا کاهش بازپرداخت منصفانه برای مراقبت‌های نجات‌دهنده ما دارند. و شرکای رادیولوژی سندی را برای من ارسال کردند که در آن استدلال می‌کرد: «کنگره قانون بدون غافلگیری را برای محافظت از بیماران در برابر صورت‌حساب‌های پزشکی غافلگیرکننده و در عین حال حفظ نرخ‌های پرداخت پایدار که از دسترسی بیمار به مراقبت محافظت می‌کند، طراحی کرد. متأسفانه برخی از بیمه‌گران این هدف را مختل کرده‌اند.»

[آنی لوری: مردم را تا سر حد مرگ آزار می دهد]

از زمان تصویب این قانون، ارائه دهندگان در حدود 85 درصد اختلافات ارائه شده برنده شده اند. در سال 2025، میانگین جایزه ای که آنها به دست آوردند، بیش از چهار برابر هزینه معمول در شبکه برای سرویس مورد نظر بود. (HaloMD در وب سایت خود اشاره می کند که نرخ برد بیش از 88 درصد دارد و میانگین پاداش بیش از پنج برابر مبلغ پرداختی واجد شرایط است.) در یک مورد که توسط نیویورک تایمز بررسی شد، یک جراح دالاس که بیمه یک بیمار را پذیرفته بود، 1843 دلار برای عمل جراحی برداشتن پروستات پرداخت شد. دستیار جراح که بیمه را نپذیرفته بود، از طریق داوری رفت

و برای همین رویه 50456 دلار درآمد. تحقیقات تایمز همچنین نشان داد که یک عمل جراحی پلاستیک تنها بیش از 6000 ادعای داوری ارائه کرده است که برای یک عمل جراحی کوچک کردن سینه حدود 440000 دلار به دست آورده است. (هزینه معمول جراحی کوچک کردن سینه در ایالات متحده از 9000 تا 15000 دلار متغیر است.)

برخی از ارائه دهندگان استدلال می کنند که اغلب برنده می شوند زیرا شرکت های بیمه از مذاکره با حسن نیت خودداری می کنند. تجزیه و تحلیل گروهی از لابی‌های پزشکان نشان می‌دهد که در 8 درصد از منازعات IDR، بیمه‌گران ادعاهایی به مبلغ 1 دلار یا کمتر ارائه کرده‌اند، و در حدود 25 درصد موارد، بیمه‌گر به هیچ وجه پیشخوان ارائه نداده است که منجر به برنده شدن خودکار برای ارائه‌دهنده می‌شود. اما در یک تحلیل آینده، هودلی متوجه می‌شود که 90 درصد پیشنهادات بیمه‌گر یا بالاتر از مبلغ پرداختی واجد شرایط است.

وقتی بیمه‌گران ادعای خود را ارائه نمی‌کنند، احتمالا به این دلیل است که نمی‌توانند با حجم ارسال‌ها هماهنگی داشته باشند. یکی از مدیران شرکت خدمات مراقبت بهداشتی، که یک طرح بزرگ بیمه سلامت است، اخیرا به مخاطبان کنفرانس گفت که شرکت او در حال حاضر "بیش از 400 نفر دارد که فقط در بحث IDR کار می کنند."

چندین مقاله اخیر توسط محققان سیاست سلامت، توضیح قانع‌کننده‌ای برای این که چرا ارائه‌دهندگان به طور مداوم چنین جوایز عظیمی را دریافت می‌کنند، ارائه می‌دهند: داوران انگیزه‌های مالی قوی برای تصمیم گیری به نفع خود دارند. داوران IDR کارمندان دولتی نیستند که در یک آژانس فدرال کار می کنند. آنها کارمندان تعداد انگشت شماری از شرکت های انتفاعی و سازمان های غیرانتفاعی هستند که بر اساس تعداد ادعاهایی که رسیدگی می کنند، غرامت دریافت می کنند.

این باعث ایجاد انگیزه های انحرافی می شود. داوران تنها در صورتی دستمزد دریافت می کنند که ارائه دهندگان پرونده ها را ارسال کنند و ارائه دهندگان در صورت انتظار برنده شدن، احتمال بیشتری برای ارسال پرونده خواهند داشت. در بسیاری از موارد، ارائه دهندگان باید انتخاب کنند که کدام شرکت داوری پرونده آنها را رسیدگی کند. کریستوفر ویلی، اقتصاددان سلامت در دانشگاه براون، به من گفت: «هرچه این داوران بیشتر به نمایندگی از ارائه دهندگان حکم کنند، در نهایت پول بیشتری به دست می آورند. بنابراین چیزی که در نهایت به آن می‌رسید، رقابت بین داوران است تا بهترین ارائه‌دهنده باشند.»

سازمان‌های داوری که اغلب از ارائه‌دهندگان حمایت می‌کنند، در واقع بیشترین موارد ارسالی را دریافت می‌کنند. هودلی و نویسنده همکارش، کنا واتس، اشاره می‌کنند که در نیمه اول سال 2024، شرکت داوری که بیشترین پرونده‌ها را دریافت کرد، بیش از 90 درصد از آنها را به نفع ارائه‌دهندگان تصمیم گرفت. نهادی که کمترین پرونده های ارسالی را داشت، کمتر از 1 درصد کل، تنها در یک سوم موارد به نفع ارائه دهندگان تصمیم گرفت.

(با توجه به پروژه سهامداران سهام خصوصی، برخی از شرکت‌های سهام خصوصی هم در شرکت‌های داوری که ادعاها را می‌شنوند و هم در شیوه‌های ارائه‌دهنده ادعاها سرمایه‌گذاری کرده‌اند.)

هزینه های این پیامد ناخواسته بسیار زیاد است. برای مثال، دپارتمان خدمات ملکی نیویورک بیش از 200 میلیون دلار به عنوان پرداخت مطالبات اضافی از IDR برای طرح سلامت کارکنان دولتی متحمل شده است، که آژانس آن را به عنوان "مشارکت کننده اصلی در افزایش تقریبا 10 درصدی نرخ های حق بیمه" در سال 2025 توصیف کرد. در سطح ملی، هودلی و واتس تخمین می زنند که ترکیبی از هزینه های اداری در حدود 1 میلیارد دلار به کل هزینه های کار اضافه شده است. یک سال از 2022 تا 2024. در سال 2025، این رقم به 16.6 میلیارد دلار افزایش یافت.

کارشناسان انتظار دارند که در سال 2027 حتی بیشتر شود زیرا ارائه دهندگان بیشتر و بیشتری از سیستمی استفاده می کنند که اساسا پول می دهد. پیش‌بینی‌های شرکت‌های مشاوره نشان می‌دهد که این امر می‌تواند 25 تا 40 درصد از افزایش اضافی هزینه‌های بیمه درمانی کارفرمایان در سال آینده را تشکیل دهد. ویلی به من گفت: «فکر نمی‌کنم هنوز بدترین آن را دیده‌ایم، حتی نزدیک هم». «این یک موج جزر و مدی است که می‌تواند به طور کامل قیمت‌دهی مراقبت‌های بهداشتی را در صورت عدم رفع آن از بین ببرد.»

[Toluse Olorunnipa: "ما به دنبال یک بحران عظیم هستیم"]

کارفرمایان در حال حاضر برای مقابله با این هزینه های فزاینده تلاش می کنند. دیزنی اخیرا اعلام کرد که از سال آینده پوشش بهداشتی را برای همسران شاغلی که به پوشش خود دسترسی دارند، حذف خواهد کرد. استارباکس یکی از چندین شرکت بزرگ است که به پوشش GLP-1 خود برای کاهش وزن پایان می دهد. Deloitte مزایای مرخصی والدین و کمک مالی IVF را برای برخی کارمندان لغو می کند. اما این تاکتیک ها فقط تا اینجا پیش خواهد رفت. حق بیمه بالاتر اجتناب ناپذیر به نظر می رسد. طبق گزارش KFF، حق بیمه کارکنان برای پوشش خانواده در سال 2026 9 درصد افزایش یافته است که سریع ترین نرخ از سال 2010 است.

اگر پیش‌بینی‌های فعلی درست باشد، این رقم در سال آینده حتی بیشتر خواهد شد و احتمالا با فرانشیزها و مشارکت‌های بیشتر همراه خواهد بود.

خبر خوب این است که برخلاف عوامل ساختاری که هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را در بلندمدت افزایش می‌دهند، پیامدهای ناخواسته قانون بدون غافلگیری باید مستعد اصلاح قانونی باشد. (به عنوان مثال، یک لایحه مجلس، فرآیند IDR را لغو می کند و غرامت را با نرخ های موجود در شبکه مرتبط می کند.) بحران هزینه زندگی در آمریکا نتیجه مجموعه پیچیده ای از عوامل است که همه آنها به راحتی قابل برگشت نیستند. حداقل، کنگره باید با حل مشکلات خود شروع کند.