به‌روزرسانی مدیکر: ذینفعان تازه نرخ‌های پرداخت آزمایشگاهی جدید دریافت کردند

میلیون‌ها نفر از ذینفعان مدیکر می‌توانند تغییراتی را در نحوه بازپرداخت آزمایش‌های معمول آزمایشگاهی پس از انتشار نرخ‌های اولیه پرداخت 2027 برای خدمات آزمایشگاهی بالینی توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) مشاهده کنند.

نرخ‌های اولیه روز دوشنبه منتشر شد و بر اساس آخرین داده‌های پرداخت بیمه‌گر خصوصی است که تحت قانون حفاظت از دسترسی به مدیکر (PAMA) جمع‌آوری شده است، قانونی که برای هماهنگ کردن بازپرداخت مدیکر با قیمت‌های بازار طراحی شده است.

دکتر مهمت اوز، مدیر CMS در بیانیه‌ای گفت: «مالیات‌دهندگان و بیماران مدیکر سال‌ها است که نرخ‌های گزافی را به آزمایشگاه‌ها می‌پردازند، اما با کمک کنگره، CMS در تلاش است تا اطمینان حاصل کند که Medicare بیشتر از بیمه‌گران خصوصی برای آزمایش‌های مشابه پرداخت نمی‌کند.»

ما با انتشار این اطلاعات اولیه، شفافیت بیشتری را در مورد نرخ واقعی بازار خدمات آزمایشگاهی، ریشه‌یابی ضایعات، و حمایت از تصمیم‌های قیمت‌گذاری آگاهانه‌تر در سراسر سیستم مراقبت‌های بهداشتی، از جمله Medicaid و مبادلات قانون مراقبت مقرون به صرفه، ارائه می‌کنیم.»

آزمایش‌های آزمایشگاهی نقش اصلی را در مراقبت‌های بهداشتی مدرن، از آزمایش خون معمول و پانل‌های کلسترول گرفته تا تشخیص‌های پیشرفته ژنتیکی و سرطان ایفا می‌کند.

نرخ‌های جدید مستقیما چیزی را که اکثر ذینفعان Medicare از جیب خود برای آزمایش‌های آزمایشگاهی تحت پوشش می‌پردازند، تغییر نمی‌دهد. با این حال، سطوح بازپرداخت می تواند بر درآمدهای آزمایشگاه تأثیر بگذارد و به کانون یک مبارزه گسترده تر بر سر اینکه آیا روش پرداخت مدیکر به طور دقیق هزینه ارائه خدمات آزمایش را منعکس می کند، تبدیل شده است.

CMS می‌گوید نرخ‌های به‌روز شده واقعیت‌های بازار را بهتر منعکس می‌کند و هزینه‌های بیش از حد را کاهش می‌دهد، اما گروه‌های آزمایشگاهی هشدارهایی صادر می‌کنند مبنی بر اینکه کاهش قابل توجه بازپرداخت می‌تواند بر دسترسی بیماران به آزمایش تأثیر بگذارد، به ویژه در مناطق روستایی و محروم.

CMS نرخ‌های متوسط ​​وزنی اولیه پرداخت‌کنندگان خصوصی را برای آزمایش‌های آزمایشگاهی تشخیصی بالینی تحت جدول هزینه آزمایشگاه بالینی (CLFS) منتشر کرد، سیستمی که Medicare از آن برای پرداخت به آزمایشگاه‌ها برای خدماتی مانند آزمایش خون، آزمایش ادرار و تشخیص مولکولی استفاده می‌کند.

منبع: داده های جدول هزینه آزمایشگاه بالینی CY 2027 مقدماتی CMS

بر اساس گزارش CMS، بیشترین کاهش بالقوه در توالی یابی ژنومی (23- درصد)، آسیب شناسی مولکولی (22- درصد)، میکروبیولوژی (19.3- درصد) و تست ایمونولوژی (19.3- درصد) متمرکز شده است.

تست شیمی، دسته‌ای که شامل بسیاری از آزمایش‌های خون معمولی است که معمولا توسط ذینفعان Medicare استفاده می‌شود، میانگین کاهش بالقوه 16 درصدی را نشان داد، اما آزمایش‌های آنالیز آزمایشگاهی اختصاصی کاهش متوسط ​​بسیار کمتری را به میزان 2.4 درصد نشان داد.

این آژانس گفت که این دومین چرخه کامل جمع‌آوری داده‌ها و گزارش‌دهی برای اکثر آزمایش‌های آزمایشگاهی از زمان تصویب PAMA در سال 2014 است. کنگره چندین بار این فرآیند را قبل از الزام چرخه گزارش‌دهی جدید در سال 2026 به تعویق انداخت و به CMS اجازه داد تا از داده‌های به‌روزرسانی شده پرداخت‌کننده خصوصی برای محاسبه نرخ‌های پیشنهادی 2027 استفاده کند.

بر اساس CMS، این کاهش های پرداخت به یکباره اتفاق نمی افتد. محدودیت‌های قانون فدرال برای آزمایش‌های آزمایشگاهی تشخیص بالینی تا سال 2029 به بیش از 15 درصد در سال کاهش می‌یابد، به این معنی که هر گونه کاهش بزرگ‌تر طی چند سال به تدریج انجام می‌شود.

برای مدت طولانی، بیمارستان‌ها و آزمایشگاه‌ها هزینه‌های بالاتری دریافت کرده‌اند، اما واقعیت این است که هزینه‌های اضافی در Medicare وجود دارد که فراتر از صرف هزینه‌های یک سرویس خاص است.»

CMS نظرات عمومی در مورد نرخ های اولیه را به مدت 30 روز قبل از انتشار نرخ های نهایی در اواخر سال جاری می پذیرد.

Quest Diagnostics با انتشار بیانیه‌ای از نرخ‌های اولیه انتقاد کرد و گفت که آنها نقص‌های سیستم گزارش‌دهی PAMA را برجسته می‌کنند.

در بیانیه ای که به نیوزویک ارائه شد، این شرکت گفت که این نرخ ها "به وضوح منعکس کننده نقص های اساسی در فرآیند تعیین نرخ حفاظت از دسترسی به مدیکر (PAMA) و نیاز فوری کنگره به اعمال اصلاحات پایدار و بلندمدت از طریق تصویب قانون نتایج است."

کوئست گفت که سیستم فعلی در جمع‌آوری داده‌های پرداخت‌کننده خصوصی به‌اندازه کافی معرف ناتوان است و افزود که کنگره باید از طریق قانون اصلاح و افزایش به‌روزرسانی‌های پایدار برای خدمات تست آزمایشگاهی (نتایج) روش‌شناسی را با چارچوب گزارش‌دهی گسترده‌تر جایگزین کند.

در حال حاضر، بیش از 130 عضو کنگره و 70 سازمان بیمار و ارائه دهنده، از جمله انجمن پزشکی آمریکا، انجمن سرطان آمریکا و انجمن بیمارستان های آمریکا، از این قانون حمایت می کنند.

این شرکت به نیوزویک گفت: «تصویب نتایج گام درستی است تا اطمینان حاصل شود که کشور ما دارای یک سیستم آزمایشگاهی قوی، نوآور و آماده برای پاسخگویی به نیازهای بهداشتی قرن بیست و یکم است.

کوئست همچنین یک نظرسنجی را انجام داد و دریافت که 96 درصد از رای دهندگان ثبت نام شده، آزمایش های آزمایشگاهی تشخیصی را برای مراقبت خود یا خانواده شان مهم می دانند، در حالی که 74 درصد گفتند که کنگره باید قبل از تحت تأثیر قرار گرفتن بیماران، برای جلوگیری از کاهش بیشتر پرداخت ها اقدام کند.

تامپسون گفت: "مسئله برای بسیاری از ذینفعان این است که آنها درگیر سیاست این موضوع می شوند. بیمه های خصوصی معمولا در بسیاری از محیط ها هزینه های کمتری می پردازند، در حالی که هزینه های Medicare در کل طیف از بیمارستان ها و آزمایشگاه ها تا بیمه ها پخش می شود."

به بیمارستان‌هایی فکر کنید که باید بیماران مدیکر را درمان کنند و تمام هزینه‌های مرتبط با آن، در حالی که بیمه‌گرهای خصوصی توانایی بیشتری برای تعیین پوشش و تحت چه شرایطی دارند.

طبق گزارش انجمن آزمایشگاه بالینی آمریکا، نزدیک به 1200 آزمایش آزمایشگاهی ممکن است تحت برنامه اولیه کاهش یابد، از جمله صدها آزمایش که حداکثر کاهش مجاز 15 درصدی را در سال 2027 دریافت خواهند کرد.

الکس بین، مدرس سواد مالی در دانشگاه مارتین ویک به نیوزویک گفت: «ذینفعان نباید این را اینگونه تفسیر کنند که مدیکر به طور ناگهانی دسترسی به کار خون را قطع کرده یا هزینه‌های بیشتری را برای آزمایش‌های آزمایشگاهی از آن‌ها دریافت می‌کند، اما نگرانی این است که آیا کاهش مکرر بازپرداخت در نهایت باعث می‌شود برخی آزمایش‌ها از نظر اقتصادی برای آزمایشگاه‌های کوچکتر یا مستقل کمتر مقرون به صرفه باشند.

دوره نظرات عمومی به مدت 30 روز باز می ماند و پس از آن CMS ارسال ها را بررسی می کند و جدول هزینه آزمایشگاه بالینی 2027 را نهایی می کند.

انتظار می رود نرخ های پرداخت نهایی در ماه نوامبر منتشر شود.

تامپسون گفت که نگران است نرخ‌های جدید مدیکر سنتی را به سمت فعالیت بیشتر شبیه Medicare Advantage سوق دهد، با استفاده بیشتر از مجوز قبلی و به طور بالقوه رد پوشش بیشتر، زیرا سیستم به دنبال راه‌هایی برای کنترل هزینه‌ها است.

تامپسون گفت: «در مورد قیمت‌گذاری، قطعا ممکن است کاهش‌هایی وجود داشته باشد، اما این کاهش‌ها ممکن است با معاوضه همراه باشد. "اگر بازپرداخت همچنان کاهش یابد، برخی از این هزینه ها در نهایت می تواند در جای دیگری در سیستم مراقبت های بهداشتی نشان داده شود یا از طریق دسترسی به خدمات بر ذینفعان تاثیر بگذارد."