به روز رسانی مدیکر: بیمه گر بزرگ از مدیر ترامپ به دلیل رتبه بندی ستاره ها شکایت کرد

یک شرکت بیمه بزرگ Medicare Advantage از دولت ترامپ به دلیل رتبه بندی ستاره های سال 2027 شکایت می کند و استدلال می کند که تنظیم کننده های فدرال به طور غیرقانونی امتیازهایی را محاسبه کرده اند که می تواند صدها میلیون دلار برای شرکت هزینه داشته باشد.

Alignment Healthcare شکایتی علیه مراکز خدمات مدیکر و مدیکید در دادگاه فدرال در واشنگتن دی سی تنظیم کرد و آخرین رتبه بندی های کیفیت Medicare Advantage را به چالش کشید. این شرکت ادعا می کند که CMS به اقداماتی متکی است که به درستی از طریق فرآیند قوانین فدرال ایجاد نشده است.

Alignment در شکایت خود گفت: «یک بار دیگر، CMS از همان ده معیار در محاسبه رتبه‌بندی ستاره‌های سال 2027 Alignment استفاده کرده است، بدون اینکه قبلا آنها را «طبق مقررات» اعلام کند، همانطور که کنگره صراحتا خواسته است. "در واقع، قانونی بودن استفاده CMS از همین اقدامات در حال حاضر در مقابل این دادگاه در اعتراض معلق Alignment به رتبه بندی ستاره های سال 2026 خود قرار دارد. اتکای مداوم CMS به این اقدامات برای سال 2027 همان سوال حقوقی را مطرح می کند."

Newsweek از طریق ایمیل با Alignment و CMS تماس گرفت تا نظر بدهد.

رتبه بندی ستاره های Medicare Advantage از یک تا پنج ستاره است و هم برای بیمه گذاران و هم برای ذینفعان اهمیت دارد. رتبه‌بندی‌ها برای کمک به مصرف‌کنندگان در مقایسه کیفیت طرح‌های Medicare Advantage طراحی شده‌اند، و همچنین تعیین می‌کنند که آیا بیمه‌گران واجد شرایط پرداخت پاداش با کیفیت سودآور هستند یا خیر.

این بدان معناست که حتی یک تغییر نیم ستاره، که Alignment تجربه کرد، می تواند پیامدهای مالی عمده ای را به همراه داشته باشد. در شکایت Alignment آمده است که "عواقب مالی تنها یک تغییر نیم ستاره در رتبه بندی ستاره کلی یک طرح می تواند به راحتی صدها میلیون دلار برای یک طرح فردی باشد."

CMS رتبه‌بندی ستاره‌های Medicare Advantage 2027 خود را در 8 اکتبر منتشر کرد. طبق گزارشی که در مورد شکایت این شرکت منتشر شد، قرارداد HMO کالیفرنیا Alignment از چهار ستاره به 3.5 ستاره کاهش یافت.

به طور گسترده تر، سهم اعضای Alignment که در طرح هایی ثبت نام کرده اند که حداقل چهار ستاره دریافت می کنند، به شدت کاهش یافته است. Healthcare Dive گزارش داد که از 98 درصد در سال 2026 به 25 درصد در سال 2027 کاهش یافته است.

الکس بین، مدرس سواد مالی در دانشگاه تنسی در مارتین، به نیوزویک گفت: «در حالی که رد کردن رتبه پایین‌تر بدون بررسی دقیق‌تر داده‌های عملکردی دشوار است، کاهش قابل‌توجه این پرسش‌ها را در مورد اینکه آیا فرآیند ارزیابی دولت سازگار، شفاف است و کیفیت مراقبت‌هایی را که دریافت می‌کنند منعکس می‌کند، ایجاد می‌کند.

در حال حاضر، Alignment برنامه های Medicare Advantage را در پنج ایالت اجرا می کند. اکنون بیمه‌گر از دادگاه می‌خواهد تا رتبه‌بندی‌های سال 2027 خود را کنار بگذارد و از CMS بخواهد که آنها را با استفاده از روشی که اقدامات مورد مناقشه را حذف می‌کند، دوباره محاسبه کند.

در قلب این دعوی، ادعای Alignment است که CMS عناصر مهم روش شناسی خود را از طریق "یادداشت های فنی" به جای فرآیند رسمی قانون گذاری اعلامیه و اظهار نظر ایجاد کرده است.

Alignment استدلال می کند که این رویکرد ناقض قانون آیین دادرسی اداری است.

به یکی از شرکت‌های Newsperson گفت: «امدادی که Alignment به دنبال آن است در پرونده دعوی استارز خود که در ژوئیه 2026 تشکیل شده است، مطابقت دارد. Alignment معتقد است که اقدامات و روش‌های خاصی که توسط CMS استفاده می‌شود با الزامات قانونی قابل اجرا ناسازگار است و به طور دقیق کیفیت مراقبت ارائه شده به اعضای ما را جبران نمی‌کند.

"دعوای حقوقی ما به دنبال این است که اطمینان حاصل شود که برنامه رتبه بندی ستاره ها همانطور که کنگره در نظر گرفته عمل می کند و Alignment به درستی برای مراقبت هایی که ارائه می دهیم جبران می شود."

یک دادگاه فدرال در جورجیا قبلا 20 معیار CMS مورد استفاده در رتبه بندی ستاره Medicare Advantage را به چالش کشید. ده نفر خارج از اختیارات قانونی CMS بودند، در حالی که 10 نفر دیگر از نظر رویه ای نامعتبر بودند زیرا از طریق مقررات اجرا نشده بودند.

متعاقبا CMS رتبه‌بندی‌های 2026 را پس از دعوا مجددا محاسبه کرد. با این حال، طبق شکایت Alignment، آژانس به استفاده از اقدامات مورد مناقشه در هنگام محاسبه رتبه‌بندی‌های سال 2027 بیمه‌گر ادامه داد.

مایکل رایان، کارشناس امور مالی و موسس MichaelRyanMoney.com، به نیوزویک گفت: "استدلال آن این است که CMS از معیارهای رتبه بندی بدون پیروی از فرآیند قانون گذاری مورد نیاز قانونی استفاده می کند. این یک سوال جدی است، اما به طور خودکار به این معنی نیست که رتبه بندی اشتباه است."

دولت ترامپ به تصمیم دادگاه مربوط به Clover Health اعتراض کرد، بنابراین اختلاف حقوقی گسترده‌تر حل‌نشده باقی مانده است.

Alignment گفت که رویکرد CMS از هدف کنگره در هنگام ایجاد سیستم رتبه بندی دور شده است.

Alignment گفت: "کنگره برنامه رتبه بندی ستاره ها را ایجاد کرد تا به ذینفعان Medicare Advantage اجازه دهد تا تصمیمات آگاهانه ای در مورد ثبت نام در طرح بر اساس معیارهای تایید شده بالینی کیفیت طرح اتخاذ کنند که مورد توجه و اظهار نظر قرار گرفته بود." "رویکرد مخالف CMS نمی تواند چشم اندازی را که کنگره در اساسنامه مطرح کرده است را اجرا کند."

این شکایت بر نحوه درجه بندی طرح های Alignment و میزان دریافتی بیمه گر از طریق سیستم پرداخت Medicare Advantage متمرکز است.

رتبه‌بندی‌های ستاره برای مصرف‌کنندگان مرتبط است، زیرا مدیکر از آن‌ها برای کمک به ذینفعان برای مقایسه طرح‌ها استفاده می‌کند، و رتبه‌بندی بیمه‌گران می‌تواند واجد شرایط بودن آنها برای پرداخت‌های فدرال مرتبط با کیفیت را تحت تأثیر قرار دهد.

Beene گفت: «در نهایت، بزرگ‌ترین نگرانی برای سالمندانی است که به این طرح‌ها متکی هستند، زیرا کاهش پرداخت‌های فدرال در نهایت می‌تواند به مزایای تکمیلی کمتر و هزینه‌های بیشتر از جیب منجر شود».

Alignment به دنبال محاسبه مجدد رتبه بندی ستاره های سال 2027 خود است.

طبق شکایت شرکت، مخاطرات مالی تا سال 2028 ادامه خواهد داشت، زمانی که پرداخت‌های متاثر از رتبه‌بندی اعمال می‌شوند.

رایان گفت: «پیروزی دادگاه می‌تواند پرداخت پاداش بیمه‌گر را بدون اینکه ثابت کند بیماران مراقبت‌های بهتری دریافت کرده‌اند را بازگرداند.

با این حال، رایان افزود: "ما با یک اختلاف رتبه بندی مالی به گونه ای برخورد می کنیم که گویی به طور خودکار یک اختلاف کیفیت مراقبت های بهداشتی را حل می کند."

او گفت: «اینطور نیست. "ذینفعان Medicare باید بدانند که چه چیزی در واقع بهبود یافته یا بدتر شده است، قبل از اینکه به نسخه هر یک از طرفین اعتماد کنند."

در مورد این داستان با سردبیران نیوزویک تماس بگیرید: جیسون لمون و سام ویلسون.