بیمارستان های تگزاس از ایندیپندنت بلو کراس به دلیل رد ادعاها شکایت کردند

بیمارستان‌ها، که همگی وابسته به HCA Healthcare هستند، استدلال می‌کنند که IBX به اشتباه ادعاهای مربوط به خدمات ضروری پزشکی را به هشت نفر از اعضای خود بر اساس عدم مجوز، عدم نیاز پزشکی و مسائل مربوط به کدگذاری، حتی برای خدمات اورژانسی رد کرده یا کمتر پرداخت کرده است.

این ادعاها همه ناشی از برنامه BlueCard BCBSA است، یک شبکه سراسری بسیار بحث برانگیز که به اعضای BCBS اجازه می دهد خدمات درون شبکه ای را خارج از منطقه خدمات محلی طرح خانه خود دریافت کنند.

برنامه BlueCard دارندگان مجوز مستقل را به یک شبکه یکپارچه متصل می‌کند و اعضای طرح‌های منطقه‌ای را قادر می‌سازد تا به مراقبت‌های درون شبکه دسترسی داشته باشند و هنگام سفر یا زندگی در ایالت دیگر، تخفیف‌های قراردادی یک طرح بلوز متفاوت را دریافت کنند. این برنامه همچنین توسط طرح‌هایی برای پیگیری ادعاها و درخواست‌های مجوز قبلی بین طرح‌های Blues متصل و ارائه‌دهندگان استفاده می‌شود.

با این حال، این برنامه نقطه اصطکاک بین پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان بوده است.

یک دعوای حقوقی ملی ده ساله مدعی شد که BCBSA رقابت قیمت را در بین خطوط ایالتی از بین برد و تمامی طرح های خارج از ایالت، که به عنوان طرح های "خانه" نیز شناخته می شوند، همان نرخ های بازپرداختی را که توسط طرح "میزبان" محلی مذاکره می شد، اتخاذ کردند. طبق این دادخواست، این به طور مصنوعی نرخ بازپرداخت را کاهش داد و بیمارستان ها را مجبور کرد که نرخ های پایین تری را برای ارائه خدمات مراقبتی به بیماران مسافرتی بپذیرند.

ارائه‌دهندگان همچنین شکایت کرده‌اند که برنامه BlueCard به بیمه‌گران خارج از ایالت اجازه داده است که صورت‌حساب‌های پزشکی را بر اساس قوانین خودشان رد کنند، حتی اگر بیمارستان‌ها از الزامات طرح آبی محلی خود پیروی کنند. این اغلب زمانی اتفاق می‌افتد که یک طرح خانه نیاز به مجوز قبلی برای خدمات داشت.

علیرغم توافق، برخی از ارائه دهندگان از جمله کلینیک مایو، بیمارستان کودکان فیلادلفیا و ماس جنرال بریگهام، برای پیگیری دعوای قضایی خود علیه BCBSA و برنامه BlueCard، از حل و فصل منصرف شدند.

این دادخواست که در اوایل ماه جاری در دادگاه فدرال ارائه شد، استدلال می‌کند که IBX به مجوز قبلی برای مراقبت‌های اضطراری نیاز دارد، که نقض قوانین فدرال و ایالتی است. همچنین می‌گوید IBX نتوانست منطق بالینی خاصی را برای تشخیص‌های نامطلوب ارائه کند و علی‌رغم درخواست بیمارستان‌ها، بررسی‌های لازم را برای درخواست تجدیدنظر انجام دهد.

شاکیان این دعوی عبارتند از HCA Houston Healthcare North Cypress، HCA Houston Healthcare Medical Center و The Woman's Hospital of Texas که همگی متعلق به HCA هستند. این شکایت همچنین شامل سیستم مراقبت بهداشتی متودیست سن آنتونیو و مرکز پزشکی سنت دیوید می شود که به عنوان سرمایه گذاری مشترک با HCA فعالیت می کنند. آنها به دنبال بازپرداخت ادعاهای رد شده هستند.

IBX در ایمیلی اعلام کرد که در مورد دعاوی در حال انتظار اظهار نظری نمی کند.