تحقیق: آتش سوزی زایشگاه پاکستان "شکست نهادی" بود

اسلام آباد: بر اساس تحقیقات رسمی، آتش سوزی که ماه گذشته در یک زایشگاه در پایتخت پاکستان منجر به مرگ 14 نوزاد شد، به دنبال «شکست سیستمی و نهادی» در بیمارستان بود.

آتش سوزی ویرانگر سپیده دم در 26 اوت در طبقه سوم بخش سلامت مادر و کودک در بیمارستان دولتی برتر اسلام آباد، موسسه علوم پزشکی پاکستان (PIMS) رخ داد.

گزارش رسمی به تاریخ 7 سپتامبر که روز پنجشنبه توسط خبرگزاری فرانسه مشاهده شد، نشان داد که هیچ آشکارساز دود یا آبپاش کار نمی کند و علت احتمالی آتش سوزی یک دستگاه تهویه مطبوع معیوب بوده است.

شاهدان صحنه های آشفته و دلخراش را در روز فاجعه برای خبرگزاری فرانسه توصیف کردند، از جمله دود شدید و شیشه های شکسته، و پاسخ آهسته خدمات اورژانس.

یکی از مادرانی که نوزاد خود را در آتش سوزی از دست داده است، گفت که درب بخش مراقبت های ویژه نوزادان قفل شده است و تلاش های نجات را با مشکل مواجه کرده است.

در گزارش 42 صفحه‌ای که طی هفته‌ها پس از آتش‌سوزی منتشر شد، آمده است: «شکست سیستمی و سازمانی ثابت شده است، در حالی که مسئولیت فردی با قدرت شواهد متفاوت است».

در این بیانیه آمده است: «PIMS و مدیریت ارشد آن مسئولیت اصلی سازمانی را در قبال عدم تبدیل ریسک‌های شناخته شده، هشدارهای قبلی و وظایف محول شده به یک سیستم ایمنی مؤثر دارند».

آتش سوزی در ساختمان های بزرگ در پاکستان اغلب به دلیل قوانین ایمنی ضعیف و قوانین ساختمانی و همچنین اجرای ضعیف و رویه های اضطراری است.

گزارش مربوط به آتش سوزی بیمارستان نشان داد که هیچ روش تخلیه "ویژه مهد کودک" دنبال نشده است، "و همچنین نشان داده نشده است که سیستم تشخیص دود، هشدار یا آبپاش خودکار عملکردی در منطقه آسیب دیده ارائه می دهد."

این گزارش افزود: «قوی‌ترین شواهد فنی» نشان داد که «محتمل‌ترین نقطه احتراق» کابل منبع تغذیه به یک واحد AC است.

علیرغم ادعاهای متعدد مبنی بر کندی واکنش اضطراری، این گزارش می گوید که "هر گونه ادعای عمومی مبنی بر اینکه پرسنل خط مقدم نوزادان را رها کرده اند" را رد می کند.

در زمان آتش‌سوزی، نخست‌وزیر شریف خواستار تحقیقات شد و گفت که «شدیدترین اقدام ممکن» باید علیه کسانی که مسئول تشخیص داده می‌شوند انجام شود.