دکتر لتبی می‌گوید پرس و جو «مطمئن خوانی» است و او آرزو می‌کند که «آنقدر شجاع بودیم که مشکوک‌ها را دنبال کنیم».

تماشا کنید: مشاور سابق امیدوار است که توصیه‌های تحقیق Letby از تکرار مرگ و میر جلوگیری کند

یکی از پزشکان ارشد که تلاش کرد نگرانی‌های خود را در مورد لوسی لتبی با مدیران بیمارستان مطرح کند، به بی‌بی‌سی گفت که گزارش نهایی تحقیق باعث "خواندن تلخ" می‌شود.

دکتر جان گیبز، مشاور متخصص اطفال، در طول سال‌های 2015 تا 2016، زمانی که لتبی هفت نوزاد را به قتل رساند و هفت نوزاد دیگر را در بخش نوزادان به قتل رساند، در بیمارستان کنتس چستر کار می‌کرد.

او گفت که قبول کرده است که مشاوران باید مسئولیت "جمعی" برخی از نقص های شناسایی شده در گزارش را بر عهده بگیرند.

او به بی‌بی‌سی گفت: «ای کاش ما مشاوران به اندازه کافی شجاع بودیم که سوء ظن خود را دنبال کنیم و زودتر به پلیس اطلاع دهیم.

وقتی می گویم ما مشاوران من هم مسئول هستم و اگر سایر همکاران مشاورم به پلیس مراجعه نمی کردند باید می رفتم.

تحقیقات Thirlwall پس از محکومیت پرستار سابق Letby در سال 2023 راه اندازی شد و گزارش نهایی در روز سه شنبه منتشر شد.

در سند 822 صفحه‌ای، لیدی جاستیس تیرلوال «شکست کامل در محافظت از نوزادان در بخش نوزادان در بیمارستان کنتس چستر» را توصیف کرد.

این گزارش نشان می‌دهد که پلیس «باید زودتر از موعد خود مطلع می‌شد» و مدیران بیمارستان‌ها بارها نگرانی‌های مشاوران را رد کرده‌اند.

گیبس برای اولین بار با انعکاس یافته‌ها گفت: «انتظار نداشتم خواندن آن آسان باشد و مطمئنا اینطور نیست. تصور می‌کنم خواندن آن برای والدین نوزادان بسیار دشوار باشد.

همانطور که اعتراف کردم زمانی که برای ارائه مدرک در برابر تحقیقات حاضر شدم، احساس می‌کنم که بچه‌ها را ناکام گذاشتیم و از خانواده‌ها به خاطر آن عذرخواهی می‌کنم.»

یافته های کلیدی از پرس و جوی لوسی لتبی تیرلوال

نارسایی های Letby فراتر از یک بیمارستان است - کل سیستم فاقد آن است

مکررا دروغگو، سنگدل و ساکت - آنچه در مورد لوسی لتبی از گزارش تحقیق آموختیم

گیبس که در سال 1994 کار خود را در چستر آغاز کرد و اکنون بازنشسته شده است، با یافته های گزارش موافق بود که مدیران بیمارستان فرصت های متعددی برای اقدام و نجات جان نوزادان در حین وقوع مرگ داشتند.

او افزود: "اما در طی آن 11 ماه پس از اینکه لوسی لتبی از واحد منتقل شد، قبل از اینکه پلیس درگیر شود، فضای بسیار سخت، بسیار پرتنش و بسیار پر استرس با مدیران برخورد کرد."

دکتر ارشد توضیح داد که مدیران "مصمم بودند اطمینان حاصل کنند که ما پذیرفتیم که لوسی لتی به اشتباه مظنون به انجام هر گونه آسیبی بوده است."

او همچنین از شکست‌های خود و تیم گسترده‌ترش صحبت کرد، به‌ویژه به پزشکی اشاره کرد که نتایج آزمایش خون را نادیده گرفت که نشان می‌داد یک نوزاد در آگوست ۲۰۱۵ با انسولین مسموم شده است.

دکتر گیبز نتیجه گرفت در حالی که یکی از همکارانش هنگام بازگشت از آزمایشگاه ارتباط نتایج را از دست داده بود، این یک شکست جمعی بود.

"دیگران از ما در یک یا دو هفته آینده قبل از اینکه نوزاد از بخش خارج شود، در تماس بودیم و بخش نوزادان را پوشش می‌دادیم. همه ما فرصت داشتیم یادداشت‌ها را مرور کنیم."

لتبی که بی گناه خود را اعلام می کند، در حال گذراندن 15 حبس مادام العمر برای این قتل است و دو بار از اجازه تجدید نظر علیه محکومیت هایش محروم شده است.

کمیسیون بررسی پرونده های جنایی (CCRC)، یک نهاد مستقل که برای بررسی تخلفات احتمالی قضایی تشکیل شده است، در حال حاضر در حال بررسی محکومیت های وی است.

این تحقیق به اقدامات مدیران بیمارستانی که لوسی لتبی در آن کار می کرد، پرداخت

در هفته‌ها و ماه‌ها پس از محکومیت لتبی، سؤالاتی درباره این پرونده در قالب تئوری‌های توطئه آنلاین و گفتمان از سوی دانشگاهیان جدی، از جمله کارشناسان پزشکی و آماردانان مطرح شد.

گیبس گفت که ادامه حمایت از لتبی بر او و سایر مشاوران ضربه وارد کرده است و شنیدن ادعاهایی که او به اشتباه محکوم شده است، "ناامیدکننده و دشوار" است.

او گفت: «به ویژه متوجه می شوم که مقابله با اطلاعات نادرست موجود در اینترنت دشوار است.

وی افزود: نظرم را تغییر نداده ام که فکر می کنم لوسی لتبی مقصر است.

با این حال، او تاکید کرد که به دلیل "میزان برخی از افرادی که نگرانی هایی را مطرح کرده اند"، "مهم" است که مدارک مورد استفاده برای محکوم کردن لتبی توسط CCRC مورد بررسی قرار گیرد.

گزارش Thirlwall خواستار یک سری اصلاحات فوری در بخش نوزادان، از جمله دوربین مداربسته برای همه تخت‌ها و انکوباتورها و محدود کردن دسترسی به انسولین شد.

پس از انتشار این گزارش، وزیر بهداشت، ایوت کوپر، گفت که مقامات "فورا برنامه‌هایی" برای معرفی دوربین‌های پخش زنده در بخش‌های نوزادان انگلستان ایجاد خواهند کرد.

Thirlwall گفت که اگر مدیران بیمارستان کنتس آف چستر زودتر اقدام می‌کردند، می‌توانستند برخی از نوزادانی که لتبی کشته شده بود نجات دهند.

لتبی در جولای 2016 پس از ابراز نگرانی مشاوران در مورد او به تیم اجرایی بیمارستان، به وظایف اداری منتقل شد.

اما تحقیقات نشان داده است که زنگ خطر باید زودتر به صدا در می آمد.

در این گزارش آمده است که چندین "فرصت از دست رفته" برای مداخله روسای بیمارستان وجود داشت، از جمله زمانی که سه نوزاد در یک خوشه در ژوئن 2015 جان باختند.

تماشا کنید: یافته‌ها و توصیه‌های کلیدی از گزارش لوسی لتبی

این تحقیق همچنین نشان داد والدین نوزادان "سالها در تاریکی نگه داشته شدند" به دلیل نگرانی از اینکه ممکن است نوزادان آنها عمدا آسیب دیده باشد.

Thirlwall عدم توجه به والدین را "سرزنش" توصیف کرد.

روسای بیمارستان تعدادی بررسی داخلی در مورد افزایش مرگ و میر نوزادان در سال‌های 2015 و 2016 انجام دادند، اما پلیس چشایر را تا می 2017 برای تحقیق دعوت نکردند.

لتبی تا زمان دستگیری بیش از یک سال بعد در محل ماند.

پس از تحقیق، طرح "کمک‌های نوزادی" کودک نشان می‌دهد که می‌توان از جنایات لوسی لتبی جلوگیری کرد

یافته‌ها و توصیه‌های کلیدی از تحقیق لوسی لتبی