دکتر پشیمان است که قبلا در مورد لوسی لتبی به پلیس نرفته است
دکتر استفن بریری مشاور اصلی نوزادان در بیمارستانی بود که پرستار در آن کار می کرد.
دکتر استفان بریری گفت که در سال 2015 شروع به ارتباط لتبی با مرگ های غیرقابل توضیح کرد.
یک پزشک ارشد که نگرانیهای خود را در مورد لوسی لتبی مطرح کرده است، گفته است که باید زودتر به پلیس میرفت و ضربهای که همکاران بیمارستان تجربه کردهاند را «مشابه سربازی در نبرد با PTSD» توصیف میکرد.
دکتر استفان بریری مشاور اصلی نوزادان در بیمارستان کنتس چستر بود که پرستار هفت نوزاد را به قتل رساند و هفت نوزاد دیگر را به قتل رساند.
بری در اولین مصاحبه خود پس از انتشار گزارش تحقیق Thirlwall در مورد آنچه اتفاق افتاد، تأثیر آن را بر کارکنان منعکس کرد و گفت که "ساده لوحانه" فرض کرده بود که مدیران ارشد به شبهات مربوط به دخالت پرستار در یک سری از مرگهای نوزاد پاسخ خواهند داد.
این تحقیق یک "منفی سمی" در NHS پیدا کرد که با وجود راهنمایی های قوی تر در مورد افشاگری، همچنان کارکنان را از صحبت کردن منصرف می کرد و گفت که مقررات وجود ندارد.
بری ادعا کرد که هشدارهای او در مورد Letby بارها توسط روسای بیمارستان که اکنون تحت مدیریت جدید است نادیده گرفته شده است - و همچنین نگران است که تغییرات فرهنگی در NHS برای اجرای آن زمان ببرد.
او گفت: «من ساده لوحانه فکر میکردم که با مطرح کردن نگرانیها با مدیران ارشد، آنها همان ارزشهایی را داشتند که من داشتم و وقتی به آن رسیدند، همانطور فکر میکردند.
دکتر گروهی متشکل از هفت مشاور را رهبری کرد که نگرانیهای مشابهی در مورد لتبی داشتند.
روسای بیمارستان یک سری بررسی های داخلی را در مورد افزایش مرگ و میر نوزادان در سال های 2015 و 2016 انجام دادند، اما پلیس چشایر تا ماه مه 2017 از پلیس چشایر برای تحقیق در این مورد درخواست نشد.
لتبی تا زمانی که بیش از یک سال بعد دستگیر شد در بیمارستان مشغول به کار بود.
او گفت: «من فکر میکنم یکی از دلایلی که ما با این کار مواجه شدیم و به تحقیقات پلیسی رسیدیم این بود که ما هفت نفر به هم چسبیدیم.
اما بدیهی است که در گذشته، به وضوح، اگر میدانستیم چه چیزی در پیش داریم، زودتر به پلیس میرفتیم.»
لوسی لتبی به قتل هفت نوزاد و تلاش برای قتل هفت کودک دیگر محکوم شد
لتبی سرانجام در ژوئیه 2018 دستگیر شد، اما پس از آن، بری گفت که "هیچ حمایت روانی" برای کارکنان وجود ندارد.
او گفت: "این واقعا تیم بود که از تیم مراقبت می کرد و همکاران مراقب همکاران بودند."
"این کمی شبیه به سربازی است که در نبرد با PTSD از منطقه نبرد خارج می شود تا بهبود یابد، و با این حال کارکنان بخش نوزادان همچنان به سر کار خود بازمی گشتند و دوباره آسیب می دیدند.
"اگر آنها مجبور به تثبیت یک نوزاد بیمار شوند، می توانید محرک هایی را که ممکن است ایجاد کند و هزینه های شخصی کارکنانی که پدر و مادری هستند که بچه ها را به مدرسه رها می کنند و نمی خواهند با والدین دیگر صحبت کنند، درک کنید."
با ریاست این تحقیق، بانو Thirlwall 17 توصیه ارائه کرد، از جمله دوربین مدار بسته برای همه تختها و انکوباتورها در بخشهای نوزادان، دسترسی محدود به انسولین، آموزش حفاظت اجباری برای کارکنان، یک سیستم هماهنگشده فناوری اطلاعات NHS و بهبود مدیریت دادهها.
بری در پاسخ به این سوال که آیا این اقدامات مانع از انجام جنایات لتبی میشد یا خیر، گفت: «مطمئنا میتوان از زنگ خطر جلوگیری کرد یا تسریع میکرد تا بگوییم چیزها باید با جزئیات بیشتری بررسی شوند.
من فکر میکنم همه پیشنهادات بسیار معقول هستند و اگر همه آنها به اجرا درآیند، راه طولانی برای جلوگیری از حوادث بیشتر در بخشهای نوزادان و جاهای دیگر در بیمارستانها خواهند داشت.»
تحقیق Thirlwall از اقدامات رهبران سابق بیمارستان تونی چمبرز، آلیسون کلی و ایان هاروی انتقاد کرد.
بری همچنین در پی این تحقیق افکار خود را در مورد امیدهای خود برای تغییر فرهنگی گسترده تر در NHS بیان کرد، اما نشان داد که در مورد سرعت تغییر در برخی زمینه ها تردید دارد.
او گفت که لیدی تیروال توصیه کرده است "وظیفه بدون مناقشه هر مدیر در اولویت قرار دادن بیماران".
او گفت: «وقتی باید این موضوع در قراردادهای مدیران ارشد ثبت شود، کمی ناراحت کننده برای سازمان است.
"این یک چیز است که در یک قرارداد بنویسید و یک چیز دیگر است که در واقع آن را در کل سازمان اعمال می کند و این یک تغییر فرهنگی است و تغییرات فرهنگی زمان می برد، و من بسیار امیدوارم که NHS و وزارت بهداشت بتوانند این چرخش را به طور موثر انجام دهند.
اما به نظر نمیرسد که یک شبه برای من اتفاقی بیفتد، مطمئنا، نه.»
در بیانیه مشترکی که پس از انتشار گزارش تحقیق منتشر شد، تونی چمبرز، ایان هاروی و آلیسون کلی، مدیران سابق کنتس بیمارستان چستر، به همراه سو هادکینسون، مدیر سابق منابع انسانی، گفتند: "ما به دقت گزارش Thirlwall و توصیه های آن را بررسی می کنیم.
«با توجه به اینکه تعدادی از تحقیقات در حال انجام است و کار کمیسیون بررسی پرونده های جنایی هنوز تکمیل نشده است، در حال حاضر اظهار نظر بیشتری برای ما مناسب نیست.
فکر ما با خانوادههای متاثر از وقایع غم انگیزی است که در بیمارستان کنتس چستر رخ داد.»
اعتماد بیمارستان در بیانیه ای که پس از پایان استعلام داده شد، گفت: «می دانیم که هیچ عذرخواهی یا اقدامی نمی تواند آنچه را که در بیمارستان ما رخ داده است، خنثی کند.
با این حال، ما واقعا برای رویدادهایی که در سالهای 2015 و 2016 رخ داد متاسفیم. ما یافتههای گزارش Thirlwall را تصدیق میکنیم و به توصیههای آن با صراحت و تعهد قاطعانه برای ایجاد پیشرفتی که قبلا در بهبود مدیریت، ایمنی و فرهنگ بیمارستان خود از آن زمان تاکنون داشتهایم، برخورد خواهیم کرد.
ما امروز یک سازمان متفاوت با رهبری جدید، حکومتداری قوی تر و فرآیندهای ایمنی، و فرهنگ بازتر هستیم که در آن صحبت کردن تشویق می شود و بر اساس آن عمل می شود."
به ما بگویید که کدام داستان ها را در مرسی ساید پوشش دهیم
به بهترین های رادیو بی بی سی Merseyside در صداها گوش دهید و BBC Merseyside را در فیس بوک، خارجی، X، خارجی، و اینستاگرام، خارجی دنبال کنید. همچنین می توانید ایده های داستانی را از طریق واتساپ به شماره 0808 100 2230 ارسال کنید.
یافته های کلیدی از پرس و جوی لوسی لتبی تیرلوال
پس از تحقیق، طرح "کمکهای نوزادی" کودک نشان میدهد که میتوان از جنایات لوسی لتبی جلوگیری کرد
متن اصلی (انگلیسی)
Doctor regrets not going to police earlier about Lucy Letby
Dr Stephen Brearey was the lead neonatal consultant at the hospital where the nurse worked.