شرکت‌های هوش مصنوعی می‌خواهند از پس‌انداز Medicare بهره ببرند، زیرا بیماران از کاهش مراقبت‌ها می‌ترسند

مدیکر سنتی هرگز تمام قبض ایمان را پرداخت نکرده است. ادعاها باید قوانین پوشش را رعایت کنند و پیمانکاران آنها را قبل و بعد از پرداخت بررسی می کنند. اما برای اکثر روش ها، پزشکان مجبور نبودند از قبل اجازه بگیرند. مجوز قبلی برای یک لیست کوتاه رزرو شده است، از جمله برخی از روش‌های سرپایی بیمارستان، از جمله محرک‌های ستون فقرات کاشته‌شده، و آمبولانس‌های مکرر.

در اول ژانویه، این فهرست در شش ایالت رشد کرد و نقش فناوری خصوصی نیز افزایش یافت. تحت یک خلبان فدرال به نام WISeR، مخفف مدل کاهش خدمات بیهوده و نامناسب، بیماران در آریزونا، نیوجرسی، اوهایو، اوکلاهاما، تگزاس و واشنگتن اکنون برای بیش از دوازده روش نیاز به تایید قبلی دارند.

شرکت های فناوری خصوصی بررسی ها را انجام می دهند. با توجه به درخواست آژانس برای برنامه های کاربردی، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) از آنها دعوت کرد تا از ابزارهایی مانند هوش مصنوعی و یادگیری ماشینی استفاده کنند. دفتر پاسخگویی دولت دریافته است که دستمزد شرکت‌ها از «درخواست‌هایی که منجر به مطالبه پرداختی نشده‌اند» محاسبه می‌شود.

به عبارت دیگر، زمانی که درخواست‌ها منجر به پرداخت ادعای مدیکر نمی‌شود، شرکت‌ها می‌توانند سهمی از پس‌انداز کسب کنند.

در عرض چند هفته پس از راه‌اندازی، دولتی که این شرکت‌ها را استخدام کرده بود قبلا به آنها هشدار داده بود. نامه‌های CMS ارسال شده بین ژانویه و مارس، که در 27 اکتبر از طریق یک دادخواست اسناد عمومی فدرال منتشر شد، نشان می‌دهد که تنظیم‌کننده‌ها با چهار نفر از شش پیمانکار به‌خاطر عقب‌ماندگی، کاغذبازی‌های گمشده و الگوهای انکارهایی که آژانس مورد سؤال قرار می‌داد، روبرو می‌شوند.

CMS محافظ هایی را در برنامه ایجاد کرده است. بر اساس قوانین آن، یک پزشک انسانی باید هر انکار را بررسی کند و زمانی که یک بیمار در دادگاه تجدید نظر برنده شود، پیمانکار پرداخت خود را از دست می دهد.

این سوابق در اختیار بنیاد Electronic Frontier، یک گروه حقوق دیجیتال که در ماه مارس از CMS برای اسناد مربوط به این برنامه شکایت کرد، منتشر شد. دسته اکتبر شامل درخواست‌های رسمی آژانس برای اطلاعات و درخواست‌های اقدام اصلاحی، همراه با پاسخ‌های شرکت‌ها است. نامه ها را اینجا بخوانید.

در 6 فوریه، CMS به Genzeon، پیمانکار نیوجرسی، گفت که "459 پرونده در انتظار تصمیم نامه هستند، که برخی از آنها به 23 روز می رسد. طبق توافق این شرکت قرار بود ظرف سه روز تصمیم اولیه را صادر کند.

در 27 فوریه، CMS پس از اطلاع از این که "هیچ نامه ای برای تعیین مجوز قبلی" به ارائه دهندگان یا بیماران ارسال نشده است، به زیتر، پیمانکار آریزونا نامه نوشت. این آژانس گفت که زایتر "ممکن است فاقد فرآیندهای کافی" برای رسیدگی به شکایات ارائه دهندگان باشد.

در 17 مارس، CMS به Virtix Health، که درخواست‌ها را در واشنگتن بررسی می‌کند، گفت که چندین شکایت از ارائه‌دهندگان دریافت کرده است. در این نامه نامه های تصمیم گیری خالی یا ناقص و "الگوهای انکار که سوالاتی را در مورد اینکه آیا شرکت از دستورالعمل های برنامه پیروی می کند یا خیر ایجاد می کند" استناد کرده است.

پیمانکار اوهایو، Innovaccer، تندترین زبان را ترسیم کرد. قرار بود پورتال آنلاین آن در 5 ژانویه باز شود. CMS تمدید را تا 5 فوریه اعطا کرد، اما در اطلاعیه عملکرد 20 فوریه نوشت که پورتال "هنوز تا آن تاریخ عملیاتی نشده بود." CMS خواستار یک طرح اقدام اصلاحی شد و هشدار داد که از دست دادن ضرب‌الاجل‌های آن «به تعلیق پرداخت‌ها منجر می‌شود».

پاسخ‌های کتبی شرکت‌ها، که در همان نسخه گنجانده شده است، تا حد زیادی این مشکل را به‌عنوان فشار شروع عجولانه توصیف می‌کنند. Genzeon گفت که "مسئولیت کامل" را بر عهده گرفت و بسیاری از علل عقب ماندگی آن حل شده است. زایتر گفت که حدود یک ماه پس از سایرین، تحت یک "خط زمانی فشرده شده سوار شدن" به خلبان ملحق شده است. گفت که مشکلات "ماهیت فنی داشتند و بر روند بررسی بالینی تاثیری نداشتند" و گردش‌های کاری آن مهلت‌های برنامه را تا 28 فوریه برآورده کرد. این نسخه شامل پاسخ‌های کتبی Virtix یا Innovaccer نمی‌شود.

این نامه ها سه ماه اول برنامه ای را که قرار است تا 31 دسامبر 2031 اجرا شود، پوشش می دهد.

CMS WISeR را بر اساس خدماتی ساخته است که می‌گوید «ممکن است برای بیماران تقلبی، بیهوده یا کم ارزش باشد»، فهرستی که شامل تزریق استروئید اپیدورال، محرک‌های الکتریکی عصبی و در برخی مناطق، جایگزین‌های پوستی برای زخم‌های مزمن است. در درخواست خود برای برنامه‌ها، این آژانس به تخمینی اشاره کرد که ضایعات حدود 25 درصد از هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده را تشکیل می‌دهند، و اشاره کرد که طرح‌های مزیت مدیکر از هوش مصنوعی برای ساده‌سازی بررسی‌ها و کشف تقلب استفاده می‌کنند.

طراحی پرداخت چیزی است که WISeR را غیرعادی می کند. در این سند آمده است که پیمانکاران "درصدی از پس انداز را که مستقیما به مشارکت مدل آنها نسبت داده می شود" دریافت می کنند. دفتر پاسخگویی دولت آن را به عنوان سهمی از "هزینه های جلوگیری شده" توصیف کرد. در مقابل، پیمانکاران منطقه ای که معمولا ادعاهای مدیکر را پردازش می کنند، هزینه بررسی های خود را پرداخت می کنند. پیمانکارانی که در معیارهای کیفی امتیاز ضعیفی دارند، "تعدیل های نزولی" را در دستمزد خود مشاهده می کنند.

در ماه مه، دفتر پاسخگویی دولت به این نتیجه رسید که سند راه اندازی WISeR "به طور موثر اختیار تصمیم گیری برای برخی ادعاهای بازپرداخت Medicare" را به شرکت های شرکت کننده منتقل می کند. GAO همچنین دریافت که CMS باید آن را برای بررسی قبل از اجرایی شدن به کنگره ارسال می کرد.

این نامه‌ها نشان می‌دهد که رگولاتورها چه نظارتی را انجام می‌دهند. آنها ضرب الاجل تعیین کردند، خواستار رفع مشکل شدند و در مورد Innovaccer تهدید کردند که پرداخت را متوقف خواهند کرد. اما آنها ثابت نمی کنند که مشکلات باعث شده بیماران مراقبت های پزشکی لازم را از دست بدهند، و همچنین نشان نمی دهند که هر یک از بیماران چگونه بوده اند.

مفصل ترین گزارش عمومی از تأثیر بیمار از واشنگتن می آید. در نظرسنجی آوریل از 16 بیمارستان توسط انجمن بیمارستان ایالت واشنگتن، که در گزارشی توسط سناتور ماریا کانتول، یک دموکرات منتشر شد، رویه‌هایی که یک بار در حدود دو هفته تکمیل می‌شدند، فقط برای کسب تاییدیه، چهار تا هشت هفته طول می‌کشید. بیمارستان ها همچنین گزارش دادند که کارکنان خود را برای رسیدگی به امور اداری اضافه کرده اند.

نیوزویک برای اظهار نظر عصر دوشنبه از طریق فرم استعلام رسانه ای خود با CMS تماس گرفت و با هر پاسخی این خبر را به روز خواهد کرد. نیوزویک همچنین برای اظهار نظر با Genzeon، Zyter، Virtix Health و Innovaccer تماس گرفت.

در ماه ژوئیه، سنا با 46 رای موافق به 50 در راستای خطوط حزبی مخالف پذیرش قطعنامه سناتور ران وایدن برای لغو WISeR بود. با این حال، یک ماه قبل از آن، کمیته تخصیص بودجه مجلس به رهبری جمهوری خواهان لایحه ای را تصویب کرده بود که هر گونه پول فدرال را از استفاده برای اجرای WISeR یا هر برنامه مشابه در مدیکر سنتی منع می کرد. آن لایحه متوقف شد، و قانون توقف هزینه‌ها که کنگره تصویب کرد، باعث شد برنامه اجرا شود.

این فاصله در 11 دسامبر منقضی می شود. قانونگذاران دوشنبه بازگشتند و دموکرات ها کنترل هر دو مجلس را در 3 ژانویه به دست می گیرند. این باعث می شود لایحه هزینه های بعدی وسیله ای بالقوه برای قانونگذارانی باشد که به دنبال توقف WISeR قبل از شروع به کار کنگره جدید هستند.

خطرات می تواند رشد کند. CMS گفته است که ممکن است شرکت‌ها، مناطق و خدمات بیشتری را در سال‌های آینده اضافه کند.

خبرنگاران و سردبیران نیوزویک از مارتین، دستیار هوش مصنوعی ما، برای تهیه این داستان استفاده کردند. در اینجا درباره مارتین بیشتر بدانید. در مورد این داستان با سردبیران نیوزویک تماس بگیرید: استیون فرانک و ادوارد تی کامینز