شما قرار است هر سال یک ویزیت رایگان دکتر داشته باشید. پس چرا این همه آمریکایی متهم می شوند؟

پس از انتقال به ویرجینیای غربی در سال گذشته، استیو کو برای یک طرح بیمه جدید ثبت نام کرد که برای او ماهیانه 500 دلار هزینه داشت. اما یک نکته مثبت وجود داشت: او می‌دانست که حق ویزیت پیشگیرانه رایگان را دارد. او می خواست از آن استفاده کند، بنابراین قرار ملاقاتی را در کلینیک نزدیک خانه جدیدش گذاشت.

اما وقتی به آنجا رسید، در مورد سابقه پزشکی او پرسیدند و او به مشکلات کلیوی قبلی اشاره کرد. زمانی که چند هفته بعد صورتحساب دریافت کرد، دو بار برای همان قرار ملاقات از او اتهامی دریافت کردند: یک بار به عنوان ویزیت پیشگیرانه رایگان، یک بار به عنوان «ویزیت بیمار مطب» به دلیل مکالمه کلیوی. همانطور که در رسانه های اجتماعی به اشتراک گذاشته بود، او متأسفانه - و بسیار آزرده بود. Kuo از طریق ایمیل به من گفت: "بدون پرداخت مشترک به معنای عدم پرداخت مشترک است، دقیقا همانطور که در دستورالعمل های بیمه ذکر شده است." «آنچه نوشته شده و مورد توافق است، باید مورد احترام قرار گیرد.»

او به دور از تنهایی است. در Reddit، من به راحتی بیش از دوجین نمونه را در یک سال گذشته پیدا کردم که افراد یک صورت‌حساب غافلگیرکننده برای آنچه که فکر می‌کردند یک بازدید رایگان است دریافت کردند.

یک زن یک اسکناس نزدیک به 1000 دلاری را که برای ویزیت پیشگیرانه زنان دریافت کرده بود، پست کرد. زن دیگری گفت که در نهایت با اسکناس های تقریبا 3000 دلاری مواجه شد زیرا در یک ویزیت پیشگیرانه به او سونوگرافی داده شد (که به گفته او درخواست نکرده بود) و سپس خونگیری او به آزمایشگاه خارج از شبکه فرستاده شد. شخص دیگری اظهار تاسف کرد که به دلیل اینکه به اختصار به سفتی کمر اشاره کرده بودند، 170 دلار برای ویزیت در دفتر دریافت کرده بودند.

قرار نیست اینجوری باشه آمریکایی‌ها در مورد مراقبت‌های بهداشتی ما چیز زیادی دریافت نمی‌کنند، اما تصور می‌شود اکثر ما حداقل از یک چیز برخوردار هستیم: سالی یک‌بار، بدون توجه به بیمه درمانی‌تان، می‌توانید با بحث در مورد واکسیناسیون‌های مهم، غربالگری‌های سرطان و غربالگری‌های سلامت قلب و عروق با هدف پیشگیری از مشکلات سلامتی آینده به پزشک مراجعه کنید. قانون مراقبت مقرون به صرفه این قانون را در سال 2010 تصویب کرد.

اما بیش از 15 سال بعد، مردم در سرتاسر کشور به مطب دکتر خود می‌روند، فکر می‌کنند حق دارند هر سال یک ویزیت رایگان داشته باشند، و برای ویزیت بیمار، آزمایشگاه خون و موارد دیگر از آنجا خارج می‌شوند. محققان تخمین می زنند که آمریکایی ها ده ها میلیون، شاید صدها میلیون دلار هر سال برای خدماتی که قرار است تحت ACA رایگان باشند، خرج می کنند.

دکتر یلدا جبارپور، پزشک خانواده در واشنگتن دی سی، و مدیر پزشکی مرکز مطالعات سیاست رابرت گراهام، به من گفت که او هنوز هم همیشه با سردرگمی مردم در مورد معنای واقعی ویزیت پیشگیرانه سر و کار دارد.

جبارپور به من گفت: «هر بار که در کلینیک هستم، این موضوع برای یک بیمار پیش می‌آید و این ناراحت‌کننده است. "به نظر من، تقصیر به گردن بیمار نیست. تقصیر به گردن پزشک نیست. در واقع، این به یک مشکل سیستم بزرگتر اشاره دارد که ما باید آن را حل کنیم."

چگونه یک وعده به ظاهر ساده یک ویزیت رایگان سالانه دکتر می تواند منجر به وضعیتی چنان پیچیده شود که بیماران و پزشکان هنوز با گذشت نزدیک به دو دهه با آن دست و پنجه نرم می کنند؟ و چگونه ممکن است آن را برطرف کنیم؟

بیماران صورت‌حساب‌های غافلگیرکننده‌ای از پزشکان خود دریافت می‌کنند - و آنها عصبانی هستند

هدف ACA گسترش پوشش و حصول اطمینان از جامعیت بیمه سلامت برای کمک به سلامت مردم بود. به عنوان بخشی از آن پروژه، نویسندگان قانون دستوری برای بیمه‌گران برای پوشش این خدمات، از جمله آزمون سالانه سلامت، اضافه کردند. الکس هوگلند، اقتصاددان مراقبت‌های بهداشتی در دانشگاه تورنتو، گفت: مشکل این است که آنها تعریف نکردند که واقعا چه پارامترهای این بازدید پیشگیرانه بود.

او گفت: «تعریف روشنی از ... همه کدهای تشخیص و کدهای روش و تعداد دفعات دریافت این ترکیب در طول یک سال ایجاد نکرد. "آنها تعریف نمی کنند که در واقع مراقبت پیشگیرانه چیست و چه چیزی نیست."

بایدها و نبایدها برای بازدید پیشگیرانه:

موضوعاتی که باید در مورد آنها رایگان صحبت کرد: واکسیناسیون های معمول، غربالگری های فراوان سرطان، غربالگری دیابت و سلامت قلب و عروق، پیشگیری از بارداری.

موضوعاتی که ممکن است به شما منجر شود: درد مزمن، مشکلات پزشکی قبلی، سایر علائم سلامت جسمی و روانی (از جمله افسردگی).

اگر برای اولین بار به مطب پزشک مراجعه می کنید، ممکن است هزینه «بیمار جدید» نیز از شما دریافت شود.

این امر باعث شده است که هر بیمه گر به تنهایی یک ویزیت پیشگیرانه را تعریف کند - و اینجاست که انگیزه های انحرافی که بیماران را غافلگیر می کند آغاز می شود. قرار است ویزیت‌های پیشگیرانه صرفا برای غربالگری‌ها و صحبت در مورد سایر اقدامات پیشگیرانه‌ای که می‌توانید برای محافظت از سلامت طولانی‌مدت خود انجام دهید اختصاص داده شود، اما اگر در مورد علائم خاصی صحبت کنید، ممکن است برای «ویزیت مطب» یا «ویزیت بیمار» صورت‌حساب دریافت کنید.

بیمه‌گران سلامت انگیزه دارند که تعریف مراقبت‌های پیشگیرانه را تا حد امکان محدود نگه دارند، بنابراین باید خسارت کمتری را بدون هیچ گونه مشارکتی از جانب بیمار بپردازند. در عین حال، پزشکان می خواهند برای خدمات واقعی که ارائه می کنند، دستمزد دریافت کنند. اگر کسی در طول یک ویزیت پیشگیرانه مشکل سلامتی بزرگتری را مطرح کند، پزشک معقولا می‌خواهد بر اساس آن پول دریافت کند.

هوگلند گفت: «من می‌دانم، به‌ویژه در حوزه مراقبت‌های بهداشتی، مقصر دانستن یک طرف یا طرف دیگر واقعا رایج است، و در اینجا فکر نمی‌کنم که موضوع حرص و طمع شرکت یا بی‌کفایتی پزشک یا هر چیز دیگری باشد.» "این فقط یک عدم تطابق طبیعی انگیزه ها است."

بنابراین واقعیت این است که "ویزیت یک پزشک رایگان" ساده به نظر می رسد، اما در عمل، بسیار پیچیده تر است. شما به عنوان بیمار ممکن است آن را یک بار ویزیت بدانید، اما در سیستم مراقبت‌های بهداشتی هزینه‌ای برای خدمات ما، که ارائه‌دهندگان بر اساس هر کار خاصی که انجام می‌دهند، صورت‌حساب می‌دهند، اینطور نیست. گفتگو در مورد واکسیناسیون شما ممکن است رایگان باشد - اما سوال در مورد کمردرد شما اینطور نیست. اگر آزمایش خون را سفارش دهید، این مورد دیگر است. لیست ادامه دارد.

"اینطور نیست که وارد مطب دکتر شوید و این فقط یک اتفاق است، درست است؟" سابرینا کورلت، یکی از مدیران مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون گفت. "وقتی به مطب دکتر می روید، چندین چیز متفاوت است."

بخشی از مشکل ممکن است این باشد که یک بار بازدید رایگان است. ما آمریکایی‌ها در قلب مصرف‌کننده هستیم: به ما بگویید که می‌خواهیم چیزی را رایگان دریافت کنیم و می‌خواهیم از آن بهره ببریم. اما داشتن فقط یک ویزیت رایگان ممکن است منجر به این شود که افراد لیستی از سوالات را برای آن ویزیت پیشگیرانه بیاورند، زیرا آنها فکر می کنند که این تنها فرصتی است که همه چیز را از پزشک خود بپرسند.

این باعث می‌شود که بحث به یک ویزیت بیمار ختم شود - و نه تنها منجر به یک صورت‌حساب غافلگیرکننده می‌شود، بلکه می‌تواند گفت‌وگو درباره پیشگیری را که قرار است ملاقات روی آن متمرکز شود، از بین ببرد.

جبارپور به من گفت: «چیزی که در نهایت زیاد اتفاق می‌افتد... این است که یک بیمار برای ویزیت سالانه خود مراجعه می‌کند و در ذهن آن‌ها زمان آن است که تک‌تک چیزهایی را که در طول سال اتفاق می‌افتد مطرح کنند، زیرا آن‌ها این ویزیت را به عنوان ویزیت رایگان برای بیان هر اتفاقی در طول سال می‌دانند. برای برخی از بیماران، این زمان کل ویزیت را می‌گیرد.»

آنها می‌روند و مثل این است که «خدای من، ما فراموش کرده‌ایم تمام کارهای غربالگری را انجام دهیم: واکسیناسیون، غربالگری سرطان، و غربالگری خطرات قلبی عروقی.» و بعد اتفاقی در خط می‌افتد، زیرا شما هرگز به آن غربالگری‌ها نمی‌پردازید.»

مطالعه‌ای در سال 2021 توسط هوگلند و پل شافر، هر دو از دانشگاه بوستون در آن زمان، تخمین زد که آمریکایی‌هایی که بیمه کارفرمایی داشتند، تنها در سال 2018 بین 75 تا 219 میلیون دلار قبوض پزشکی پرداخت کرده‌اند که باید رایگان می‌بودند. به احتمال زیاد برای مواردی مانند پیشگیری از بارداری یا غربالگری کلسترول و دیابت از آن ها هزینه دریافت می شود، به طوری که افراد گاهی اوقات صدها دلار برای این خدمات پرداخت می کنند.

هوگلند به من گفت که برای ویزیت های پیشگیرانه صورتحساب دریافت کرده است زیرا او دیابت نوع 1 دارد و سیستم به طور خودکار قرار ملاقات او را به عنوان ویزیت دیابتی طبقه بندی کرد. اوایل امسال، او مطالعه‌ای را با همکاری هم نوشت که نشان داد افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن به احتمال زیاد تحت مراقبت‌های پیشگیرانه قرار می‌گیرند. کورلت گفت که او نیز اخیرا برای ملاقاتی پیشگیرانه متهم شده است، زیرا او به یک موضوع به عنوان یک موضوع اشاره کرد. و اینها افرادی هستند که برای امرار معاش مراقبت های بهداشتی را مطالعه می کنند.

او گفت: «این به معنای واقعی کلمه شاید یک مکالمه 10 ثانیه ای بود که در آن از دکتر در مورد چیزی سوال می پرسیدم. "و این باعث شد."

کولونوسکوپی نمونه چشمگیر دیگری از چگونگی این موضوع در زندگی واقعی است. کورلت به من گفت که این روش یکی از اولین خدماتی بود که در آن این خط مبهم بین پیشگیری و درمان تحت ACA آشکار شد. مردم برای آنچه که قرار است یک کولونوسکوپی پیشگیرانه باشد، می روند. اما پس از آن پزشک آنها پولیپ را پیدا می کند و تصمیم می گیرد آن را بردارد - عمل بالینی خوبی است، اما در نتیجه، ممکن است از بیمار آنها هزاران دلار هزینه شود زیرا پس از بریده شدن پولیپ، کولونوسکوپی دیگر پیشگیرانه نبود.

کورلت گفت: «به طور ناگهانی، آن چیزی که بیمار فکر می‌کرد یک خدمات پیشگیرانه است، به تعهدی در تقسیم هزینه تبدیل می‌شود. کولونوسکوپی می تواند هزاران دلار باشد. در آن زمان بود که ما برای اولین بار چنین بودیم، "اوه، بله، این یک منطقه پیچیده تر از آن چیزی است که من فکر می کنم قانونگذارانی که این ماده را در ابتدا تصور می کردند."

چگونه ایالات متحده می تواند سردردهای بازدید پیشگیرانه ما را برطرف کند

وعده بازدید پیشگیرانه ACA به وضوح با نیت خوب بود و لازم به یادآوری است که اگر به طور کلی نگاه کنید، تعداد بیشتری از آمریکایی ها نسبت به قبل از تصویب قانون مراقبت های پیشگیرانه رایگان بیشتری دریافت می کنند. مشکل، به همان اندازه، انتظارات است: مردم فکر می‌کنند که حق بازدید رایگان را دارند و به‌طور قابل‌توجهی از دریافت صورت‌حساب ناامید می‌شوند.

هوگلند گفت: "تفاوت قبل از قانون مراقبت مقرون به صرفه است، شاید آنها نوعی تقسیم هزینه را پیش بینی می کردند." اما پس از آن، آنها انتظار دارند که رایگان باشد.

برای خبرنامه Good Medicine ثبت نام کنید

چشم انداز سلامت سیاسی ما تغییر کرده است: رهبران جدید، علم مشکوک، توصیه های متناقض، اعتماد شکسته، و سیستم های طاقت فرسا. چگونه کسی قرار است همه چیز را بفهمد؟ دیلن اسکات، خبرنگار ارشد Vox برای مدت طولانی در وضعیت سلامت قرار داشته است، و هر هفته، او وارد بحث‌های سخت می‌شود، به سؤالات منصفانه پاسخ می‌دهد و آنچه را که در سیاست مراقبت‌های بهداشتی آمریکا اتفاق می‌افتد، توضیح می‌دهد. اینجا ثبت نام کنید.

لازم نیست اینگونه باشد. تیم کورلت در دانشگاه جورج تاون اخیرا پیشنهادی را منتشر کرده است که بر اساس آن آمریکایی ها حق دارند هر سال از سه مراقبت اولیه و دو ویزیت مراقبت فوری و بدون تقسیم هزینه برخوردار شوند. او به من گفت که این رویکرد دو مزیت دارد: به مردم کمک می‌کند احساس کنند واقعا از بیمه‌شان ارزش می‌گیرند - همان شکایتی که استیو کو مطرح کرد - و چون می‌دانیم مراقبت‌های اولیه به جلوگیری از مشکلات در مسیر کمک می‌کند، باید سلامت مردم را در دراز مدت بهبود بخشد.

فشار آن یک ویزیت رایگان را از بین ببرید و اجازه دهید مردم چند بار در سال به پزشک مراجعه کنند بدون اینکه نگران هزینه شوند.

کورلت گفت: "در بیمه کارفرمایی، بسیاری از مردم این احساس را دارند که "من هر ماه چه حق بیمه ای دریافت می کنم؟" ما می‌خواستیم مردم احساس کنند که ارزش خوبی دارند و می‌خواستیم به سلامت جمعیت بهتری برسیم.»

هوگلند همچنین ایده ویزیت حداقل یک پزشک رایگان در هر سال را بدون توجه به آنچه در مورد آن بحث شده است، تایید کرد. جبارپور در درازمدت گفت که مایل است هزینه های کمکی به طور کامل برای مراقبت های اولیه حذف شود.

اما هیچ گونه اصلاحی در پرداخت بلافاصله انجام نمی شود. در حال حاضر چه کاری می توانیم انجام دهیم؟

برای یک، مطب پزشکان می توانند تلاش کنند تا تا حد امکان شفاف باشند. سامانه MedStar جبارپور چند روز قبل از قرار ملاقات با افراد با یک اسکریپت کوتاه تماس گرفته است که به بیمار می‌گوید در صورتی که مکالمه با پزشک مشکلات پزشکی بیشتری را در بر بگیرد، ممکن است از آنها هزینه دریافت شود. اگر مطب پزشک شما به طور پیشگیرانه آن را مطرح نمی کند، بپرسید چه زمانی قرار ملاقات خود را تعیین می کنید یا چه زمانی برای تأیید آن با شما تماس می گیرند. در بدترین حالت، از ارائه دهنده خود بپرسید که در هنگام شروع بازدید شما چه مراقبت های پیشگیرانه ای را در نظر می گیرد.

همچنین ممکن است بخواهید به خودتان آموزش دهید که چه خدماتی معمولا پیشگیرانه در نظر گرفته می شوند و باید به صورت رایگان در دسترس باشند: بیمه گر شما ممکن است این اطلاعات را در وب سایت خود در دسترس قرار دهد، یا KFF پایگاه داده ای دارد که می توانید از آن استفاده کنید.

این یک راه حل کامل نیست. جبارپور گفت: «آنچه در نهایت اتفاق می‌افتد این است که بیماران وارد می‌شوند و می‌گویند: «می‌دانم که قرار نیست در مورد چیز دیگری با شما صحبت کنم، بنابراین در مورد چیز دیگری به شما نمی‌گویم.» و شما نمی‌خواهید این اتفاق بیفتد. شما باید مستقیما از پزشک خود بپرسید: به نظر شما مراقبت پیشگیرانه چیست؟ در ابتدا مرزها را تعیین کنید. به این ترتیب، حداقل می توانید آگاه باشید که آیا قرار است هزینه دریافت کنید، زیرا گفتگو از مرز بحث در مورد یک مشکل سلامت فعال عبور کرد.

و اگر می خواهید قوانین اساسی را تغییر دهید، سازماندهی را شروع کنید. با نمایندگان ایالتی و فدرال خود تماس بگیرید و از آنها بپرسید که چه کاری انجام می دهند تا اطمینان حاصل شود که این اتفاق نمی افتد. همه چیز می تواند متفاوت باشد: جبارپور گفت امیدوار است روزی در سیستم بهداشتی کار کند که در آن هزینه یک ویزیت مراقبت های اولیه آنقدر بالا نباشد، جایی که پزشکان و بیمارانشان بتوانند سلامت خود را بر اساس نیازهای خاص خود مدیریت کنند، نه اینکه نگران نحوه صدور صورتحساب برای یک مکالمه خاص باشد که طیف وسیعی از سلامت فرد را پوشش می دهد - مانند مراقبت های اولیه که قرار است انجام شود.

جبارپور به من گفت: «فکر می‌کنم برخی از بیماران را می‌توان با ویزیت سالی یک‌بار، دو سال یک‌بار مدیریت کرد و برخی از بیماران باید ماهانه ما را ویزیت کنند. "اینکه همه بیماران را در یک جعبه قرار دهید و بگویید اگر بخواهید هزینه آن را پرداخت کنید فقط یک بار در سال می توانید به پزشک مراقبت های اولیه خود مراجعه کنید، منطقی به نظر نمی رسد."