فهرست بیمه‌گرانی که شبکه‌های مزیت مدیکر خود را در سال آینده سخت‌تر می‌کنند

ثبت نام کنندگان Medicare Advantage ممکن است در سال 2027 انتخاب های کمتری از پزشکان و بیمارستان ها داشته باشند زیرا چندین شرکت بیمه بزرگ در حال تشدید شبکه های ارائه دهندگان خود هستند.

بیمه های سلامت با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی و همچنین هزینه های داروهای تجویزی بالاتر مواجه هستند.

نرخ بازپرداخت کمتر دولت برای برنامه‌های Medicare Advantage و حق بیمه کوچکتر Medicare Advantage در سال 2027 احتمالا به این معنی است که حتی با توجه به اینکه سالمندان هزینه‌های ماهانه کمتری را مشاهده می‌کنند، انعطاف‌پذیری کمتری در انتخاب ارائه‌دهنده خواهند داشت.

مایکل رایان، کارشناس امور مالی و بنیانگذار MichaelRyanMoney.com، به نیوزویک گفت: "سالها، مقاومت در برابر فروش Med Advantage دشوار بود. در بسیاری از برنامه ها، به اضافه مزایای دندانپزشکی، بینایی، شنوایی، تناسب اندام و سایر موارد مفید وجود نداشت. این مزایا واقعی هستند، اما هرگز رایگان نبودند."

"آنها باید در اقتصاد برنامه جا بیفتند. و هنگامی که هزینه های پزشکی و استفاده افزایش می یابد، در نهایت چیزی باید ارائه شود."

برنامه Medicare Advantage اکنون حدود 34 میلیون آمریکایی را تحت پوشش قرار می دهد و اکنون شکل محبوب تر پوشش مدیکر برای بسیاری از سالمندان و افراد دارای معلولیت است.

اما، به گفته رویترز، انتظار می‌رود ثبت‌نام در سال 2027 بر اساس پرونده‌های بیمه‌گر حدود 6 درصد کاهش یابد.

برای ذینفعان، این بدان معناست که حق بیمه کمتر و مزایای تکمیلی ممکن است در راه باشد، اما آنها همچنین دسترسی محدودتری به پزشکان و بیمارستان ها خواهند داشت.

بیمه‌های بزرگ Medicare Advantage UnitedHealthcare، Aetna و Humana قبلا تغییراتی را در شبکه‌های ارائه‌دهنده محدود یا کاهش تعداد طرح‌های موجود در مناطق خاص در سال آینده اعلام کرده‌اند.

UnitedHealthcare، بزرگترین شرکت بیمه Medicare Advantage در کشور، گفت که در مناطقی که تمرکز بیشتری از برنامه های سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO) دارد، پیشنهادات خود را کاهش خواهد داد. PPO ها عموما به اعضا اجازه می دهند تا مراقبت های خارج از شبکه خود را دریافت کنند، اگرچه اغلب با هزینه بالاتر.

بابی هانتر، رئیس UnitedHealthcare هفته گذشته گفت: "ما نمی توانیم واقعیت های پیش روی سیستم مراقبت های بهداشتی را نادیده بگیریم." فشارهای مالی، افزایش هزینه‌های پزشکی، افزایش هزینه‌های دارو و افزایش استفاده بر هر بخش از مراقبت‌های بهداشتی تأثیر می‌گذارد.

این بیمه‌گر گفت 66 درصد از اعضای آن به هر دو گزینه سازمان حفظ سلامت (HMO) و PPO در سال 2027 دسترسی خواهند داشت که نسبت به 70 درصد در سال 2026 کاهش یافته است.

الکس بین، مدرس سواد مالی در دانشگاه تنسی در مارتین، به نیوزویک گفت: «افرادی که بیشتر در برابر این تغییرات آسیب‌پذیر هستند، ذینفعانی هستند که دارای روابط مستقر با سیستم‌های بیمارستانی بزرگ یا سایر ارائه‌دهندگان هستند که ممکن است دیگر در شبکه نباشند، زیرا حفظ کارت بیمه یکسان لزوما به معنای حفظ همان پزشکان نیست.

Aetna متعلق به CVS Health در حال گسترش خدمات HMO خود است که عموما به شبکه‌های کوچک‌تری از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی متکی است و ممکن است برای بیمه‌گران هزینه کمتری داشته باشد.

این شرکت همچنین در حال کاهش ردپای جغرافیایی خود است. سال آینده، Aetna قصد دارد پوشش Medicare Advantage را در 41 ایالت ارائه دهد که نسبت به 43 ایالت در سال 2026 کاهش یافته است. به گزارش رویترز، این به معنای کاهش تقریبا 950,000 ثبت نام کننده Aetna در سال آینده است.

Beene گفت: "این نشان دهنده تغییر بزرگتر مزیت Medicare از شرکت های بیمه ای است که عمدتا برای رشد ثبت نام به سمت مدیریت سودآوری رقابت می کنند زیرا هزینه های دارویی و داروهای تجویزی افزایش می یابد." برای ذینفعان، تعداد حق بیمه ماهانه مهم است، اما پزشکان، بیمارستان‌ها، داروها و هزینه‌های پرداختی پشت این تعداد ممکن است اهمیت بیشتری داشته باشند.»

Humana همچنین در حال کاهش دسترسی به مزایای Medicare Advantage است. این بیمه‌گر اعلام کرد که طرح‌هایش در بیش از 80 درصد از شهرستان‌های ایالات متحده در سال 2027 در دسترس خواهد بود که نسبت به 85 درصد در سال 2026 کاهش یافته است.

بیمه‌گران بارها به سرمایه‌گذاران هشدار داده‌اند که هزینه‌های Medicare Advantage در چند سال گذشته به شدت افزایش یافته است زیرا سالمندان از خدمات پزشکی بیشتری استفاده می‌کنند و هزینه‌های کلی مراقبت‌های بهداشتی افزایش می‌یابد.

نرخ‌های بازپرداخت دولتی موضوعی بسیار متزلزل است، زیرا بیمه‌گران می‌گویند که به اندازه کافی با افزایش هزینه‌های پزشکی و تعداد دفعات استفاده سالمندان از برخی خدمات همگام نشده‌اند.

به همین دلیل، بسیاری از بیمه‌گران بر طرح‌های HMO تاکید دارند که ممکن است هزینه کمتری برای اداره آن‌ها داشته باشد، زیرا آنها به شبکه‌های باریک‌تری از ارائه‌دهندگان قراردادی متکی هستند.

تغییرات شبکه لزوما به این معنا نیست که ذینفعان پوشش خود را از دست خواهند داد. با این حال، آنها می توانند متوجه شوند که برخی از پزشکان، متخصصان یا بیمارستان ها دیگر تحت یک طرح انتخابی در شبکه نیستند.

تامپسون گفت: «در حالی که دولت به کاهش بازپرداخت ادامه می‌دهد، شرکت‌های بیمه به دنبال راه‌های دیگری برای جبران این هزینه‌ها خواهند بود، زیرا هزینه‌های پزشکی سریع‌تر از بازپرداخت افزایش می‌یابد. بنابراین، شما می توانید کاهش کیفیت مراقبت را پیش بینی کنید، پزشکان خاصی دیگر در شبکه نباشند و سالمندان به مجموعه کوچکتری از پزشکان دسترسی داشته باشند که ممکن است با آنها آشنا نباشند.

ذینفعانی که می‌خواهند به ارائه‌دهندگان خاصی ادامه دهند، ممکن است لازم باشد گزینه‌های طرح خود را در طول دوره ثبت نام آزاد سالانه مدیکر، که از 15 اکتبر تا 7 دسامبر ادامه دارد، به دقت بررسی کنند.

آژانس همچنین گفته است که بیش از 99 درصد از ذینفعان مدیکر باید حداقل یک طرح مزیت مدیکر را در دسترس داشته باشند، در حالی که تقریبا 97 درصد به حداقل 10 انتخاب طرح دسترسی خواهند داشت.

Beene گفت: "سالمندان نباید حق بیمه کمتر Medicare Advantage را به این معنی بدانند که پوشش آنها در سال 2027 مقرون به صرفه تر می شود، بلکه برخی از بزرگترین شرکت های بیمه کشور با محدود کردن شبکه های ارائه دهندگان و تاکید بر HMO ها بر برنامه های PPO انعطاف پذیرتر، افزایش هزینه ها را کنترل می کنند."

بیمه‌گران اطلاعات طرح دقیق‌تری را قبل از دوره ثبت‌نام آزاد مدیکر منتشر خواهند کرد.

کارشناسان می‌گویند که اعضای Medicare Advantage باید به‌جای تمدید خودکار طرح موجود خود، به‌ویژه زمانی که بیمه‌گران تغییرات شبکه را اعلام می‌کنند، به‌طور کلی هر سال اعلامیه تغییر سالانه خود را بررسی کنند.

تامپسون گفت: "شما می توانید ببینید که پزشک 30 ساله خود به سرعت از شبکه شما خارج می شود و شما را مجبور می کند به پزشکان جدید تکیه کنید و روابط کاملا جدیدی ایجاد کنید." برای سالمندانی که دهه‌ها را صرف ایجاد اعتماد با پزشکان خود کرده‌اند، این تغییر کمی نیست.»

خبرنگاران و سردبیران نیوزویک از مارتین، دستیار هوش مصنوعی ما، برای تهیه این داستان استفاده کردند. در اینجا درباره مارتین بیشتر بدانید.

در مورد این داستان با سردبیران نیوزویک تماس بگیرید: جیسون لمون و گری آر توماس