قاضی بیمارستان را به دلیل عدم محافظت از نوزادان در حالی که پرستار 7 نوزاد تازه متولد شده را به قتل رساند، منفجر کرد

برایان ملی، آسوشیتدپرس برایان ملی، آسوشیتدپرس

لندن (AP) - یک قاضی دادگاه تجدید نظر روز سه‌شنبه گزارشی تند منتشر کرد که نشان داد مدیریت ناکارآمد و "شکست کامل" در محافظت از نوزادان در بیمارستان بریتانیایی که پرستار نوزاد لوسی لتبی در آن به قتل هفت نوزاد تازه متولد شده محکوم شده است.

قاضی کاترین تیرلوال گفت: تحقیقات در مورد مرگ نوزادان نشان داد که بیمارستان کنتس چستر در شمال غربی انگلیس می‌توانست برخی از نوزادان را نجات دهد، اگر کارکنان زودتر هنگام فروپاشی کودکان اقدام می‌کردند.

Thirlwall گفت: "خطاها توسط پرستاران، پزشکان و مدیران انجام شده است." همچنین در تمام سطوح در استناد به رویه‌های حفاظتی در هر مقطعی شکست کامل وجود داشت.»

لتبی، 36 ساله، در حال گذراندن حبس ابد برای قتل هفت نوزاد و اقدام به قتل هفت کودک دیگر است. او بی گناهی خود را حفظ کرده است و یک تیم دفاعی با حمایت ده ها دانشمند که شواهد علیه او را زیر سوال برده اند به دنبال پاک کردن نام او هستند.

تحقیق Thirlwall محکومیت‌های Letby را بررسی نکرد، اما به بررسی این موضوع پرداخت که چگونه شکست‌های سازمانی نوزادان را در معرض آسیب قرار می‌دهد، و کارکنان و مدیریت چگونه به والدین واکنش نشان می‌دهند و با آنها رفتار می‌کنند.

او گفت: "خشمی که برخی از والدین از رفتار کنتس با آنها احساس می کنند، محسوس بود." آن‌ها سال‌ها در مورد آنچه اتفاق می‌افتد در تاریکی نگه داشته می‌شدند، در مورد این که نگرانی‌هایی وجود داشت که ممکن است به نوزادانشان عمدا آسیب دیده باشد.»

او در زمانی که لتبی مظنون به آسیب رساندن عمدی به نوزادان بود، بر کوتاهی کارکنان در اقدامی تمرکز کرد و گفت که برای مداخله نیازی به اطمینان از گناه او نیست.

"اگر بیمارستان به گونه ای دیگر عمل می کرد، جان چند نفر می توانست نجات یابد؟" او گفت. واضح است که اگر زودتر اقدام می شد، برخی از نوزادان نجات می یافتند و از برخی حملات جلوگیری می شد.

لتبی در سال 2023 به قتل هفت نوزاد و اقدام به قتل شش نوزاد دیگر - از جمله دو سوء قصد به یک کودک - محکوم شد. پرونده ای که در آن هیئت منصفه نتوانستند تصمیمی بگیرند دوباره محاکمه شد و لتبی به یک اقدام به قتل دیگر محکوم شد. او به 15 حبس ابد بدون هیچ شانسی برای آزادی محکوم شد - تنها چهارمین زن در بریتانیا است که چنین حکمی را دریافت می کند.

دادستان ها گفتند که او به نوزادان به روش هایی آسیب می رساند که ردی از آنها باقی نمی گذارد، از جمله تزریق هوا به جریان خون آنها، وارد کردن هوا یا شیر به معده آنها از طریق لوله های بینی معده، مسموم کردن آنها با انسولین و تداخل در لوله های تنفسی.

او تنها کارمند وظیفه در بخش نوزادان بود که کودکان بین ژوئن 2015 و ژوئن 2016 سقوط کردند یا جان خود را از دست دادند.

گزارش Thirlwall شرح می‌دهد که چگونه تعداد زیادی از کودکان آسیب دیده‌اند، اما نگرانی‌ها یا مطرح نشد یا سوء ظن به مدیران جلب نشد.

Thirlwall گفت: "فروپاشی ها و مرگ و میرها ادامه یافت."

حتی زمانی که بیمارستان شروع به بررسی افزایش مرگ‌ومیر نوزادان و ارتباط با شیفت‌های کاری لتبی کرد - و پس از اینکه پرستار در ژوئیه 2016 در وظایف اداری قرار گرفت - تا می 2017 با پلیس تماس نگرفتند.

تونی چمبرز، مدیرعامل سابق، توقف یا مانع تراشی در تحقیقات پلیس را انکار کرد، اما تیرلوال گفت: «این دقیقا همان کاری بود که او به مدت یک سال انجام داده بود».

تماشا کنید: آینده لیندسی کلنسی پس از یک محاکمه نامشروع در پرونده قتل او چیست

لتبی تا زمان دستگیری در ژوئیه 2018 در بیمارستان ماند.

ایوت کوپر، وزیر بهداشت، به پارلمان گفت که او از "تمرینات چرخشی برای دور کردن" پلیس ناراحت شده است.

کوپر گفت: «این یک یافته وحشتناک است. "یک تمرین در چرخش به جای اولویت دادن به ایمنی نوزادان."

دولت در حال بررسی توصیه‌های گزارش است، اگرچه کوپر گفت که مقامات پیشنهادی برای نصب دوربین بر روی تخت‌های نوزاد در بخش نوزادان آغاز کرده‌اند.

وکلای Letby سال گذشته تلاش کردند تا این تحقیقات را متوقف کنند. آنها ادعا کردند که اگر لتبی بعدا بی گناه شناخته شود، تحقیقات نمی تواند به طور کامل بفهمد که چه اتفاقی برای نوزادان افتاده است.

مارک مک‌دونالد، وکیل مدافع، گفت که نتایج تحقیقات با اشتباهاتی که در طول محاکمه انجام شده و با پذیرش اینکه لتبی عمدا کودکان را کشته است، آلوده شده است.

مک دونالد گفت: «روایت جایگزین شناسایی شده توسط نزدیک به 30 کارشناس مشهور بین المللی به درستی مورد توجه قرار نگرفته است. "این تحقیق می‌توانست یک گزارش جایگزین بشنود - یکی که می‌گوید نتایج انسولین غیرقابل اعتماد است، یکی که می‌گوید وقتی لوسی واحد را ترک کرد، مرگ‌ها متوقف نشدند."

ترلوال گفت که او بحث بر سر گناهکار بودن لتبی را در نظر نمی گیرد زیرا دادگاه استیناف چالش های حقوقی او را "با یک نتیجه کاملا واضح" رد کرده است. Thirlwall گفت افرادی که شواهد را به چالش می کشند در محاکمه نبوده اند و او گفت که "همه این سر و صدا" باعث ناراحتی بیشتر والدینی شده است "که قبلا بسیار رنج کشیده اند."

مک دونالد شواهد جدیدی را به کمیسیون بررسی پرونده های جنایی یا CCRC ارائه کرده است که به بی عدالتی های احتمالی می پردازد و می تواند باعث چالش دیگری در دادگاه شود.

بررسی شواهد پزشکی مورد استفاده در محاکمه توسط هیئتی از کارشناسان که توسط مک دونالد تشکیل شده بود، هیچ نشانه ای از جرم پیدا نکرد و به این نتیجه رسید که علل طبیعی یا مراقبت های پزشکی بد منجر به مرگ هر یک از نوزادان شده است.

گروهی از متخصصان بین‌المللی در نوزادان و اطفال دریافتند که تعداد کارکنان ناکافی است و کارکنان پزشکی فاقد مهارت‌های مناسب هستند، بیماری‌ها را اشتباه تشخیص می‌دهند و در درمان نوزادان بدحال به کندی عمل می‌کنند.

از روزنامه نگاری قابل اعتماد و گفتگوی مدنی حمایت کنید.