پزشکی قانونی در مورد خطر مرگ و میر در آینده در واحد سلامت روان که در آن بیمار کشته شده است، هشدار می دهد

هوگو فلینت کاهان، 34 ساله، توسط رولاندو تورس پنا، 22 ساله، در مرکز بهداشت روان در شرق لندن مورد حمله مرگبار قرار گرفت.

به یک مرکز بهداشت روان در شرق لندن، جایی که یک مرد توسط یک بیمار دیگر کشته شد، هشدار داده شده است که ممکن است مرگ‌های بیشتری رخ دهد، مگر اینکه به مسائل کارکنان رسیدگی شود.

هوگو فلینت کاهان، 34 ساله، در ژانویه 2023 توسط رولاندو تورس-پنا، 22 ساله، در مرکز سلامت روان نیوهام، که مراقبت از بیماران روانی حاد را ارائه می دهد، خفه شد.

پزشک قانونی گزارشی را به Trust و NHS England ارسال کرده است که در آن نگرانی‌های جدی در مورد مراقبت‌هایی که این دو مرد دریافت کرده‌اند، مطرح کرده است.

این به دنبال یک تحقیق شش روزه در ماه سپتامبر است که طی آن، بازرس ارشد پزشکی قانونی شرق لندن، گریم اروین، به این نتیجه رسید که غفلت بیش از حد به مرگ کاهان کمک کرده است.

در شب مرگ کاهان، مشخص شد که کارکنان بخش مدت طولانی سر کار و تلفن خود خوابیده اند.

بنیاد بنیاد NHS شرق لندن (ELFT) می گوید نقص های شناسایی شده "کاملا غیرقابل قبول" بوده و "برنامه کاری قابل توجهی" را برای بهبود خدمات بستری انجام داده است.

گزارش پیشگیری از مرگ های آینده پزشکی قانونی 14 نگرانی را برجسته می کند. اینها شامل عدم انجام "مشاهدات به موقع و کامل" از بیماران، سپس جعل سوابق "با آگاهی مطمئن از اینکه کارکنان وظیفه فریب را گزارش نمی دهند یا تشدید نمی کنند" است.

این سند همچنین می‌گوید زمانی که کاهان کشف شد تاخیرهایی در شروع احیای قلبی ریوی وجود داشت، کارکنان پلیس را گمراه کردند که بیماران در شب حادثه چه کار می‌کردند و کارکنان با یکدیگر تبانی کردند تا دو ساعت استراحت غیرمجاز داشته باشند.

تورس پنا پس از اعتراف به قتل غیرعمد با کاهش مسئولیت در سال 2023، دستور بیمارستان بدون محدودیت زمانی صادر شد.

پزشک قانونی همچنین این نگرانی را مطرح کرد که بسیاری از ناکامی ها در تحقیقات قبلی که او انجام داده بود مطرح شده است.

این گزارش می‌گوید: «یافته‌های این تحقیق به‌طور چشمگیری شبیه به یافته‌های تحقیق در این دادگاه در سال ۲۰۲۱ است، به نظر نمی‌رسد اقدامات اصلاحی گزارش‌شده در آن پرونده به‌طور مؤثر توسط تراست اجرا شده باشد».

جیمز کاهان، وکیل خانواده و پسر عموی هوگو، می‌گوید: «یافته‌های عدم صداقت در این مقیاس در تحقیقات کرونایی بسیار نادر است. عموم مردم حق دارند توضیح واضحی در مورد اینکه چگونه اجازه داده شد این اتفاق بیفتد و چه کاری انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که دیگر تکرار نمی‌شود، بسیار نادر است.»

پزشک قانونی همچنین از NHS انگلستان به دلیل عدم ارائه گزارش های مستقل در مورد ایمنی بیمار در Trusts به صورت عمومی انتقاد کرد.

در بازجویی شنیده شد که گزارشی که پس از مرگ کاهان تهیه شد، برخی از نقص‌های جدی را که توسط پزشکی قانونی بررسی شده بود، شناسایی کرد.

یکی از سخنگویان NHS گفت: "تحقیقات مربوط به حوادث ایمنی بیمار باید همیشه با هر گونه اصلاحات لازم برای محافظت از هویت بیماران منتشر شود، در حالی که مطمئن شوید درس ها و آموخته ها واضح است."

در بیانیه ای، دکتر دیوید بریدل، مدیر ارشد پزشکی ELFT، از خانواده کاهان به دلیل نقص مراقبت از وی عذرخواهی کرد.

او می گوید که یکی از کارمندان وظیفه در شب حادثه از کار برکنار شده است در حالی که چهار تن دیگر اکنون توسط تراست تحت تحقیق هستند.

دکتر بریدل می گوید: «ما مطمئن خواهیم شد که یادگیری از یافته های پزشکی قانونی ادامه کار ما برای تقویت ایمنی و مراقبت از بیمار را نشان می دهد.

ELFT و NHS انگلستان تا 19 نوامبر فرصت دارند پاسخ دهند.

کارکنان در حالی که بیمار در واحد بهداشت روانی NHS کشته شد، خوابیدند