چگونه هوش مصنوعی می تواند به شما در درخواست تجدید نظر در مورد رد بیمه سلامت کمک کند

—Moor Studio—Getty Images

تام وایتهد می داند که کدام دارو برای درمان بیماری کرون او موثر است. اما زمانی که در سال 2025 شرکت بیمه خود را تغییر داد، می‌گوید از پوشش داروی گران قیمت Remicade که در یک تزریق ماهانه دریافت می‌کرد، محروم شد. او در عوض روی چیزی که بیوسیملار نامیده می شود، قرار گرفت، که اساسا نسخه کمی متفاوت از دارو است که از همان مواد ساخته شده است.

بیوسیملار برای او خوب کار نکرد. او می گوید که علائمش بدتر شد، مدفوع فوری و غیرقابل پیش بینی داشت و دو بار سنگ کلیه گرفت و در نهایت به بیمارستان رفت. او می‌گوید که مطب پزشکش پس از عوارض جانبی بد، درخواست تجدیدنظر در مورد انکار پوشش را داد، اما شرکت آن را تایید کرد و او نتوانست دارویی را که می‌خواست دریافت کند.

بنابراین به هوش مصنوعی روی آورد.

وایتهد واریس بوخاری، بنیانگذار Claimable را پیدا کرد، ابزاری که به افراد کمک می‌کند از انکار بیمه برای دارو و سایر درمان‌ها درخواست تجدیدنظر کنند. داعی نامه ای برای او تهیه کرد و به او گفت که آن را برایش بفرستد. با نظرات خود، Claimable تجربیات خود را در مورد داروی بیوسیمار شرح داد، توضیح داد که چگونه کار خود را به دلیل علائم خود از دست داده است، و به قوانین فدرال استناد کرد که طبق استدلال هوش مصنوعی، بیمه‌گر او باید این "داروی ضروری پزشکی" را پوشش دهد.

پنج روز بعد، او از مطب دکترش تماس گرفت که Remicade او تایید شده است.

بیمه‌گران سلامت به طور فزاینده‌ای از هوش مصنوعی برای ارزیابی درخواست‌ها برای پوشش داروها و اقدامات پزشکی استفاده می‌کنند. اما بیماران نیز از هوش مصنوعی برای مقابله با انکارها استفاده می کنند. خدماتی مانند Claimable، Fight Health Insurance، Mediloop، و Billyze به مردم کمک می‌کنند تا صورتحساب‌های پزشکی خود را درک کنند و از مواردی که ممکن است صورت‌حساب نادرست یا انکار نادرست باشد، عقب نشینی کنند.

بسیاری از آمریکایی‌ها تجربه‌ای داشته‌اند که بیمه آن‌ها یک روش یا درخواست دارویی از پزشک را رد می‌کند. اما تعداد بسیار کمی از آنها به این رد اعتراضات اعتراض می کنند. یک نظرسنجی اخیر از بیش از 4500 بزرگسال در سن کار ایالات متحده با بیمه درمانی خصوصی نشان داد که 21٪ گزارش کردند که آنها یا یکی از اعضای خانواده خود در سال گذشته انکار پوشش را تجربه کرده اند. فقط حدود نیمی از آنها به آن اعتراض کردند.

مردم اغلب به دلایل متعددی در مورد رد بیمه نامه تجدید نظر نمی کنند. سارا آر. کالینز، محقق ارشد صندوق مشترک المنافع و یکی از نویسندگان گزارش، می‌گوید: دانستن اینکه چه مدارکی باید ثبت شود می‌تواند ترسناک باشد و صورت‌حساب‌ها شروع به انباشته شدن کنند. در این نظرسنجی، برخی از افرادی که به رد خود اعتراض کردند، گفتند که ارائه‌دهنده آنها تهدید کرده است که صورتحساب‌های معوقه‌شان را در حالی که منتظر اعلام بیمه‌گر خود هستند، به مجموعه‌ها ارسال می‌کند.

حدود 43 درصد از افراد در این مطالعه گفتند که رد ادعا منجر به بدهی پزشکی آنها شد و نیمی از این صورت‌حساب‌ها 1000 دلار یا بیشتر بود. او می‌گوید: «وقتی در نهایت با محرومیت از مراقبت مواجه می‌شوید، پول ناچیزی نیست.

کالینز می‌گوید که اغلب بیماران هنگام دریافت صورت‌حساب پزشکی یا رد مجوز قبلی احساس درماندگی می‌کنند. آنها نمی دانند با چه کسی تماس بگیرند یا چه کاری انجام دهند. اگرچه گاهی اوقات ارائه دهنده آنها می تواند در مراحل بعدی کمک کند، اما همیشه اینطور نیست. ابزارهای هوش مصنوعی برای ارائه راهنمایی، معمولا با پرداخت هزینه، پدید آمده اند.

هر یک از ابزارهای هوش مصنوعی که برای بیماران در دسترس است، کار کمی متفاوت انجام می دهد. مطالبه‌پذیر به مردم کمک می‌کند تا تصمیمات بیمه‌گران را برای رد پوشش داروها یا مراقبت‌های پزشکی تجدیدنظر کنند و برای هر تجدیدنظر حدود 40 دلار هزینه دارد. Fight Health Insurance ابزاری رایگان است که به بیماران کمک می‌کند تا نامه‌های انکار جذابی بنویسند. Billyze به جستجوی صورت‌حساب‌های بیمارستانی برای یافتن خطاهای احتمالی کمک می‌کند و به بیماران کمک می‌کند تا هزینه‌هایی را که ممکن است اشتباه باشد، سؤال کنند. هر گزارش 79 دلار هزینه دارد، اگرچه برای صورت‌حساب‌های بیش از 1000 دلار، در صورتی که تجزیه و تحلیل آن هیچ مغایرتی در صورت‌حساب پیدا نکند، قول می‌دهد که هزینه خدمات را بازپرداخت کند.

Mediloop همچنین صورتحساب ها را برای خطاهای احتمالی بررسی می کند و با ارائه دهندگان مذاکره می کند تا بدهی بیماران را کاهش دهد. برای مذاکره یک صورتحساب 129 دلار هزینه دارد و همچنین یک طرح سالانه خانواده را ارائه می دهد.

بخاری، مدیرعامل و یکی از بنیان‌گذاران Claimable می‌گوید: «من متوجه شدم که اگر بتوانید معکوس کنید و در واقع به بیماران این توانایی را بدهید که به طور واضح علیه بیمه‌گر استدلال کنند، ممکن است زندگی یک نفر را تغییر دهید.

هولدن کارائو، یکی از بنیان‌گذاران بیمه سلامت مبارزه، می‌گوید استفاده از هوش مصنوعی برای کمک به صورت‌حساب‌های پزشکی تنها در چند سال گذشته واقعی شده است. کارائو می‌گوید که مدل‌های مولد باز - سیستم‌های هوش مصنوعی با کد در دسترس عموم که کاربران آن‌ها را برای اهداف خود تغییر می‌دهند - فقط در اوایل سال 2024 برای کمک به ساخت این نوع سیستم خوب شدند.

او می‌گوید: «در آن زمان بود که مدل‌ها آنقدر خوب شدند که انگار، بله، ما واقعا می‌توانیم این کار را انجام دهیم، بیایید آن را برای استفاده مردم در دسترس قرار دهیم.

کارائو و یکی از بنیانگذارانش ملانی واریک می گویند، ساختن یک مدل هوش مصنوعی که به افراد کمک می کند درخواست تجدید نظر در مورد ردها را جلب کند، می تواند دشوار باشد، زیرا بیمه گر – نه بیمار – معمولا بیشتر اطلاعات را در مورد اینکه چرا ادعاها را رد می کنند و چه چیزی باعث می شود درخواست های خود را لغو کنند، دارد. اما این دو هنوز داده‌هایی را برای استفاده در مدل خود پیدا کردند، از جمله اطلاعات منتشر شده از تنظیم‌کننده‌های ایالتی درباره زبانی که برای لغو انکار بیمه‌گران استفاده می‌کردند.

به عنوان مثال، اگر یک شرکت بیمه بگوید که بیمار باید قبل از انجام ام آر آی عکس اشعه ایکس بگیرد و یک تنظیم کننده در کالیفرنیا این تصمیم را لغو کند، مدل هوش مصنوعی می تواند از زبانی استفاده کند که تنظیم کننده ایالتی برای لغو این رد در نامه تجدید نظر خود استفاده می کند.

مانند کارائو، فلاویا بوجسکو، بنیانگذار Mediloop، پس از تصادف در ایالات متحده و تأکید بر اینکه هزینه های پزشکی خود چقدر خواهد بود، علاقه مند شد که قبوض بیمه درمانی را پس بگیرد، حتی اگر در آن زمان بیمه داشت. بوژسکو می‌گوید که یک پزشک در اورژانس از او پرسید که آیا می‌خواهد بخیه بزند، اما او متوجه نشد. در کشورش، رومانی، پزشک تصمیم می‌گرفت که آیا او به بخیه نیاز دارد یا نه. هزینه یا پوشش فاکتورهایی برای بیمار نخواهد بود.

بخاری می گوید امیدوار است روزی ابزار هوش مصنوعی او وجود نداشته باشد. او می‌گوید اگر انکار مراقبت‌ها برای بیمه‌گران گران‌تر از پرداخت هزینه آن شود، شاید آنها ادعاهای بیشتری را تأیید کنند.

او می‌گوید: «ما امیدواریم که این سیستم ما را به سمت واقعیت منحرف کند، جایی که انکار بیماران در مقیاس گسترده شروع به تبدیل شدن به یک مشکل برای بیمه‌گران می‌کند زیرا باعث ایجاد یک خط هزینه برای آنها می‌شود.»

به طور مشابه، واریک می‌گوید که آرزو می‌کند که به بیمه سلامت مبارزه نیاز نباشد. او می‌گوید: «ما ترجیح می‌دهیم که این مسیری باشد که دیگر هیچ‌کس از آن استفاده نکند، زیرا دیگر دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی واقعا سخت نبود.»

در مورد تام وایتهد، او می‌گوید اکنون که تزریق رمیکید خود را هر پنج هفته یا بیشتر انجام می‌دهد، احساس سلامتی بیشتری دارد. از قضا، دریافت داروی مناسب ممکن است در درازمدت باعث صرفه جویی در پول بیمه‌گر او شود، زیرا زمانی که داروی مناسب مصرف می‌کند، عوارض بسیار کمتری دارد.

او سعی کرده بود این مورد را به تنهایی نزد بیمه‌گرش مطرح کند، اما ناموفق بود. او به هوش مصنوعی نیاز داشت تا آنها را متقاعد کند.