پس از تحقیق، طرح "کمک‌های نوزادی" کودک نشان می‌دهد که می‌توان از جنایات لوسی لتبی جلوگیری کرد

لوسی لتبی به قتل هفت نوزاد و تلاش برای قتل هفت کودک دیگر محکوم شد

وزیر بهداشت، ایوت کوپر، گفته است که مقامات پس از تحقیق در مورد قتل و تلاش برای قتل لوسی لتبی، "فورا برنامه‌هایی را برای معرفی دوربین‌های پخش زنده در بخش‌های نوزادان انگلستان ایجاد خواهند کرد".

رئیس تحقیق، لیدی جاستیس تیرلوال، خواستار یک سری اصلاحات فوری در بخش نوزادان شد، از جمله دوربین مدار بسته برای همه تخت‌خواب‌ها و انکوباتورها و محدود کردن دسترسی به انسولین.

Thirlwall گفت که اگر مدیران بیمارستان کنتس آف چستر زودتر اقدام می‌کردند، می‌توانستند برخی از نوزادانی که لتبی کشته شده بود نجات دهند.

گزارش او از "شکست کامل در محافظت از نوزادان" و "شکست عمیق مدیریت، حاکمیت و حفاظت" در بیمارستان انتقاد می کند.

Thirlwall گفت که این به این دلیل است که "به نظر می رسد هیچ کس متوجه نشده است که وقتی یکی از کارکنان مظنون به ایجاد صدمه عمدی است و نیازی به اطمینان از گناه از همکاران ندارد، اقدامات حفاظتی لازم است."

او گفت که اگر روش‌های حفاظتی به درستی رعایت می‌شد، هرگز نمی‌توان دقیقا دانست که جان چند نفر را نجات داد.

Thirlwall اضافه کرد که گزارش خود توضیح داده است "مدیریت و حکمرانی ناکارآمد، شکاف بین رهبری بیمارستان و پزشکان، و عدم درک اصول اساسی حفاظت".

لتبی در جولای 2016 پس از ابراز نگرانی مشاوران در مورد او به تیم اجرایی بیمارستان، به وظایف اداری منتقل شد.

اما تحقیقات نشان داده است که زنگ خطر باید زودتر به صدا در می آمد.

در این گزارش آمده است که چندین "فرصت از دست رفته" برای مداخله روسای بیمارستان وجود داشت، از جمله زمانی که سه نوزاد در یک خوشه در ژوئن 2015 جان باختند.

این تحقیق همچنین نشان داد والدین نوزادان "سالها در تاریکی نگه داشته شدند" به دلیل نگرانی از اینکه ممکن است نوزادان آنها عمدا آسیب دیده باشد.

Thirlwall عدم توجه به والدین را "سرزنش" توصیف کرد.

مکررا دروغگو، سنگدل و ساکت - آنچه در مورد لوسی لتبی از گزارش تحقیق آموختیم

یافته های کلیدی از پرس و جوی لوسی لتبی تیرلوال

همانطور که اتفاق افتاد: پوشش زنده از استعلام Thirlwall را بخوانید

این گزارش به شدت از مدیران بیمارستان کنتس چستر انتقاد می کند.

روسای بیمارستان تعدادی بررسی داخلی در مورد افزایش مرگ و میر نوزادان در سال‌های 2015 و 2016 انجام دادند، اما پلیس چشایر را تا می 2017 برای تحقیق دعوت نکردند.

لتبی تا زمان دستگیری بیش از یک سال بعد در محل ماند.

پلیس چشایر گفت که محتویات گزارش را به دقت بررسی خواهد کرد و توصیه های مربوطه را به طور کامل بررسی خواهد کرد.

تریلوال گفت که تونی چمبرز، مدیر اجرایی سابق بیمارستان رفتاری "دیکتاتوری" داشت و "قصد" داشت که مانع از تحقیقات پلیس در مورد مرگ و میر در بخش شود.

چمبرز، همراه با مدیر پرستاری و رئیس حفاظت آلیسون کلی و مدیر پزشکی یان هاروی، "این ایده که لتبی عمدا به نوزادان آسیب می رساند را رد کردند."

اما این مدیران معتقد بودند که لتبی به نوزادان آسیب می رساند یا نه، «بی ربط» بود، و افزود که باید به محض ابراز نگرانی اقدام می شد.

چمبرز، کلی و هاروی به همراه سو هادکینسون، مدیر سابق منابع انسانی بیمارستان در بیانیه‌ای مشترک گفتند: «ما به دقت گزارش Thirlwall و توصیه‌های آن را بررسی می‌کنیم.

«با توجه به اینکه تعدادی از تحقیقات در حال انجام است و کار کمیسیون بررسی پرونده های جنایی هنوز تکمیل نشده است، در حال حاضر اظهار نظر بیشتری برای ما مناسب نیست.

فکر ما با خانواده‌های متاثر از وقایع غم انگیزی است که در بیمارستان کنتس چستر رخ داد.»

لتبی می گوید: «باید از بخش خارج می شد

این تحقیق همچنین فرهنگ گسترده NHS را محکوم کرد و شواهدی از "منفی سمی" یافت که افشاگران را دلسرد کرد.

رئیس انجمن پزشکی بریتانیا روز سه‌شنبه گفت که افشاگران در NHS "لایق حمایت‌های قوی هستند و تحقیقات نشان می‌دهد که این پزشکان آنها را دریافت نکرده‌اند."

تنظیم کننده کمیسیون کیفیت مراقبت (CQC) نیز مورد انتقاد قرار گرفت، با این گزارش که کنجکاوی کافی برای نگاه کردن به آنچه که توسط بیمارستان کنتس چستر گفته شده بود نشان نمی دهد.

در پاسخ به این گزارش، بازرس ارشد بیمارستان‌های CQC گفت که «اطلاعات مهم» توسط کنتس چستر به اشتراک گذاشته نشده است، اما کمیسیون به‌عنوان یک تنظیم‌کننده رویکرد «به‌اندازه کافی تحقیق و تفحص» نداشته است.

دکتر تونی اونون گفت که تنظیم کننده از آن زمان رویکرد خود را به ارزیابی ها تغییر داده است.

لوسی لتبی دو بار از درخواست تجدید نظر علیه محکومیت هایش محروم شده است

ایوت کوپر، وزیر بهداشت، گفت که از طرف دولت به خاطر ناکامی های ذکر شده در این گزارش "عمیقا متاسفم".

او گفت که از مقامات خواسته است تا "برنامه‌هایی فوری" برای دوربین‌های نوزادی در بخش نوزادان ایجاد کنند و دولت سایر توصیه‌های Thirlwall را به طور کامل در نظر خواهد گرفت.

کوپر همچنین گفت که انتظار دارد رهبران NHS در سراسر کشور مسئولیت های حفاظتی خود را حفظ کنند.

او قصد دارد در اواخر این هفته با Thirlwall، که 17 توصیه از جمله محدود کردن دسترسی به انسولین را ارائه کرد، ملاقات کند تا درباره این تحقیق با جزئیات بیشتر صحبت کند.

Thirlwall واضح بود که تحقیقات او تحقیقاتی در مورد گناه لتبی نیست، که برخی از حامیان پرستار زندانی هنوز با آن مخالف هستند.

تعدادی از حامیان لتبی در بیرون تالار شهر لیورپول جمع شدند تا نگرانی های خود را در مورد محکومیت او ابراز کنند و خواهان آزادی او شدند، قبل از اینکه ترولوال یافته های تحقیق خود را ارائه دهد.

لتبی اکنون 36 ساله به جرم قتل هفت نوزاد و تلاش برای قتل هفت نوزاد دیگر در حال گذراندن 15 حبس ابد است.

او در سال 2023 محکوم شد و دو بار اجازه تجدید نظر علیه محکومیت هایش را رد کرده است.

بیمارستان لتبی: ناکامی های زایمان در کنتس چستر

به ما بگویید که کدام داستان ها را در چشایر پوشش دهیم

آیا گزارش Thirlwall بحث درباره لوسی لتبی را تغییر خواهد داد؟

گزارش استعلام لوسی لتبی برای سومین بار به تعویق افتاد