چرا بیمه درمانی شما پوشش GLP-1 را حذف می کند؟

وعده داروهای GLP-1 همیشه به توانایی مردم در تهیه آنها بستگی دارد. اگر پول نقد پرداخت کنید، این داروها همچنان صدها دلار در ماه هزینه دارند، در این مرحله دسترسی به یک امتیاز تبدیل می‌شود: مدیر اجرایی با درآمد بالاتری که می‌خواهد چند پوند کم کند، ممکن است بتواند در هر صورت هزینه آن‌ها را بپردازد، اما کارگر کم درآمدی که به دارو برای کاهش وزن قابل توجه نیاز دارد، ممکن است نتواند آن‌ها را بخرد - مگر اینکه بیمه سلامت آنها را پوشش دهد.

برای مدتی، خطوط روند برای پوشش بیمه GLP-1 مثبت بود. از سال 2026، تقریبا دو سوم برنامه‌های کارفرمای خصوصی که نیمی از آمریکایی‌ها را بیمه می‌کنند، داروهای GLP-1 را برای کاهش وزن برای درمان چاقی پوشش می‌دهند. در طول تابستان، Medicare یک برنامه نسخه جدید 50 دلاری در ماه راه اندازی کرد. ایالات متحده چندین دهه است که با یک اپیدمی چاقی دست و پنجه نرم می کند، اما به نظر می رسید که داروهای قدرتمندی برای درمان آن در نهایت شروع به ادغام یکپارچه تر در سیستم سلامت کردند.

حداقل در اوایل سال جاری اینگونه ظاهر شد. اما اکنون، برنامه های خصوصی در حال عقب نشینی از پوشش GLP-1 هستند. مردم در کمین مانده اند و در مورد اینکه آیا سعی کنند هزینه این داروها را خودشان بپردازند یا داروهایی را که احساس می کنند تاثیر واقعی بر سلامتی آنها ایجاد می کنند را متوقف کنند، در حال حاضر رها شده اند.

این معضل یکی از ایرادات ساختاری در مراقبت های بهداشتی آمریکا را آشکار می کند. برای بزرگسالان در سن کار، بیمه شما به شغل شما بستگی دارد. متأسفانه، از آنجایی که افراد دیگر دهه‌ها در همان شغل باقی نمی‌مانند، انگیزه مالی قوی برای کارفرمایان برای سرمایه‌گذاری که در بلندمدت به نفع سلامتی شما باشد وجود ندارد - اما انگیزه قوی برای به حداقل رساندن هزینه‌های کوتاه‌مدت تا حد امکان وجود دارد.

این نوعی منطق انحرافی است که می‌تواند برنامه‌های بهداشتی تحت حمایت کارفرما را وادار کند که پوشش دارویی را متوقف کنند که اگر در تمام طول زندگی فرد مصرف شود، نه تنها به کاهش وزن کمک می‌کند، بلکه در نهایت خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی، بیماری کلیوی و سایر مشکلات سلامت مزمن را کاهش می‌دهد، سلامتی آنها را بهبود می‌بخشد و با افزایش سن در پول همه ما صرفه‌جویی می‌کند.

دان ساکس، اقتصاددان بهداشت و درمان در دانشگاه ویسکانسین-مدیسون، گفت: «کارفرما یا بیمه‌گری که تصمیمات پوششی را اتخاذ می‌کند، لزوما اهمیتی نمی‌دهد که در پول مدیکر صرفه‌جویی کنند. "این یک مشکل کلاسیک در سیستم بیمه درمانی آمریکا است و مطمئنا در اینجا برجسته است."

این عدم تطابق بین آنچه برای سلامت مردم خوب است و آنچه برای شرکت‌ها مفید است، مدت‌هاست که یکی از نقص‌های اساسی در سیستم بهداشتی ایالات متحده بوده است. اکنون دسترسی به داروهای GLP-1 در حال کاهش است، درست زمانی که این داروها شروع به ایجاد یک ضربه واقعی در بحران چاقی ایالات متحده کردند. مخاطرات نمی توانست بالاتر باشد.

چرا برنامه های بهداشتی حمایت شده توسط کارفرما به طور ناگهانی پوشش GLP-1 را حذف می کنند

از ابتدا، پوشش بیمه سوال بزرگی بود که بر روی GLP-1 و پتانسیل آنها برای متحول کردن مراقبت های بهداشتی ایالات متحده وجود داشت. اما اخیرا به نظر می رسید که ما به گوشه ای رسیده ایم.

وقتی در تابستان امسال در جشنواره ایده‌های آسپن: سلامت شرکت کردم، نمایندگان داروسازی از اینکه پوشش GLP-1 در بین بیمه‌گران خصوصی افزایش یافته بود، به‌طور واضحی احساس آرامش کردند. در سال 2026، از هر سه طرحی که توسط کارفرما حمایت می‌شود، دو مورد برخی از این داروها را برای مدیریت وزن تحت پوشش قرار می‌دادند، در حالی که در سال قبل، حدود 20 درصد افزایش داشت.

لورا استیل، سرپرست واحد سلامت قلب و عروق در Eli Lilly که Zepbound و Foundayo را تولید می‌کند، گفت: «آنها می‌دانند که این سرمایه‌گذاری روی نیروی کارشان است. "بله، یک بودجه وجود دارد، و یک طرح مزیتی وجود دارد که هر کارفرمایی دارد. این واقعی است. این کار از بین نمی رود. اما آنها همچنین هزینه کلی را که با عدم پرداختن به این موضوع متحمل می شوند، تشخیص می دهند."

اما از آنجایی که کارفرمایان و بیمه‌گران خصوصی تصمیمات پوشش سال آینده را می‌گیرند، ناگهان عقب‌نشینی می‌کنند. طبق یک نظرسنجی توسط گروه تجاری سلامت، حداقل 10 درصد از برنامه‌های کارفرمایی که در حال حاضر GLP-1 را برای کاهش وزن پوشش می‌دهند، می‌گویند که احتمالا در سال 2027 پوشش خود را متوقف می‌کنند — و این تعداد ممکن است همچنان افزایش یابد. نظرسنجی مرسر از کارفرمایان بزرگ نشان داد که 6 درصد پوشش خود را در سال 2026 کاهش داده اند و 5 درصد دیگر در سال 2027 برنامه ریزی کرده اند یا فعالانه آن را بررسی می کنند.

گزارش جداگانه‌ای از کمیسیون سیاست سلامت در ماساچوست نشان داد که تعداد افراد بیمه‌شده تجاری در ایالت که داروی GLP-1 مصرف می‌کنند بین سال‌های 2025 و سه ماهه اول سال 2026 50 درصد کاهش یافته است زیرا پوشش خصوصی شروع به کاهش کرده است.

برخی از بزرگ‌ترین برندها در ایالات متحده در حال حذف یا کاهش پوشش خود هستند: PepsiCo، Starbucks و Lowe's در میان آنها. و دلایل آنها ساده است: خیلی گران است. این داروها همچنان دارای قیمت خالص بالایی هستند - 600 دلار یا بیشتر برای عرضه 30 روزه - و تقاضای بالقوه بالا است (از هر 5 بزرگسال آمریکایی 2 نفر چاقی دارند).

هنگامی که بسیاری از مردم یک‌باره شروع به مصرف یک داروی گران قیمت می‌کنند، هزینه‌های طرح‌های بیمه کارفرما را افزایش می‌دهد — و آنها باید نحوه سازگاری را بیابند. بیمه‌گران در ابتدای هر سال حق بیمه‌ها را بر اساس تعداد افرادی که در این طرح هستند و انتظار می‌رود چه میزان مراقبت‌های بهداشتی نیاز داشته باشند، تعیین می‌کنند. اما اگر این تخمین‌ها نادرست باشند - مثلا اگر افراد بیشتری از آنچه بیمه‌گر انتظار داشت یک داروی گران قیمت GLP-1 مصرف کنند - باید این هزینه‌ها را به نحوی جبران کنند و افزایش حق بیمه در سال بعد یک راه‌حل معمول است.

بر اساس یک تخمین، پیش‌بینی می‌شود که حق بیمه‌ها به دلیل هزینه‌های GLP-1 بین 5 تا 13 درصد رشد کند - و بار پرداخت این حق بیمه‌های بالاتر احتمالا بر دوش کارگران خواهد بود. کارفرما همچنین می‌تواند برای محدود کردن استفاده از GLP-1، به عنوان مثال، از کارگران بخواهد برای این داروها از جیب خود بپردازند. به گفته مرسر، 27 درصد از کارفرمایان بزرگ ایالات متحده نوعی کنترل استفاده از داروهای GLP-1 را در سال گذشته یا برنامه ریزی برای سال آینده ایجاد کردند.

آنها همچنین این گزینه را دارند که به سادگی از پوشش این داروها برای کاهش وزن خودداری کنند - و این مسیری است که تعداد بیشتری از آنها تصمیم می گیرند. این تغییر ناگهانی حتی اقتصاددانانی مانند ساکس را غافلگیر کرده است.

3 دلیل بزرگ که برنامه های بهداشتی کارفرمایان پوشش GLP-1 را حذف می کنند

کارفرمایان روی سلامت بلندمدت افراد سرمایه گذاری نمی کنند: از آنجایی که آمریکایی ها اغلب شغل خود را تغییر می دهند، شرکت ها می خواهند هزینه های کوتاه مدت را کاهش دهند.

قیمت های GLP-1 هنوز بالاست و برای بیمه گذاران به ازای هر نفر 600 دلار در ماه است.

بسیاری از افراد واجد شرایط مصرف آنها برای کاهش وزن هستند. از هر 5 بزرگسال آمریکایی 2 نفر چاقی دارند.

ساکس می‌گوید: «از اینکه کسی در مورد چهره‌ای عمل می‌کند شگفت‌زده شدم، زیرا فکر می‌کردم آنها این مبادلات را به خوبی درک می‌کنند. حدس من این است که گران‌تر از آن چیزی است که آن‌ها پیش‌بینی می‌کردند: جذب بیشتر است، و احتمالا افراد بیشتری به آن پایبند هستند. این یکی از دلایلی است که ممکن است نخواهید به ارائه آن ادامه دهید.»

برای کارفرمایان، هزینه‌های کوتاه‌مدت پوشش دارو اغلب بر مزایای بلندمدتی که دارو ممکن است به همراه داشته باشد، حداقل از POV کارفرما، بیشتر است. یک تجزیه و تحلیل - به ویژه توسط Blue Cross Blue Shield Kansas - به این نتیجه رسید که پوشش GLP-1 برای کاهش وزن باعث افزایش میانگین هزینه‌های سلامت کارکنان در سال اول 7000 دلار و در سال دوم 4200 دلار دیگر شد که عمدتا به دلیل هزینه خود داروها است. و با این حال، در همان زمان، هیچ کاهشی در رویدادهای پزشکی مرتبط با چاقی در آن دوره زمانی مشاهده نشد.

مطالعه دیگری از ساکس و همکارانش در دانشگاه ایندیانا و دانشگاه کارولینای جنوبی نشان داد که استفاده از GLP-1 منجر به صرفه جویی در هزینه در طول پنج سال نشده است.

بنابراین، در کوتاه‌مدت، این کارفرمایان احتمالا تصمیمی منطقی از نظر اقتصادی می‌گیرند - اما تصمیمی که ممکن است همچنان به هزینه کارمندانشان تمام شود. یکی از افراد در Reddit درباره برنامه‌های Cigna برای حذف پوشش GLP-1 برای کارمندان خود گفت: «من کاملا منحرف شده‌ام. آنها به دنبال حداقل 300 دلار برای عرضه یک ماهه با قیمت نقدی هستند.

آنها نیز تنها نبودند: یک نفر دیگر در مورد تصمیم استارباکس برای توقف پوشش داروهای GLP-1 گفت: "من ویران شده ام." آنها گفتند که یک بیماری خودایمنی داشتند که کاهش وزن را دشوار کرده بود - تا زمانی که این دسته جدید از داروها به وجود آمد.

پوشش GLP-1 از اینجا می رود

چگونه می‌توانیم به اینجا برسیم، جایی که تصمیمی برای شرکت‌ها که می‌تواند در درازمدت به سلامت کارگرانشان آسیب برساند، منطقی است؟ این حداقل تا حدودی نتیجه روشی است که ایالات متحده در نهایت مردم را بیمه کرده است.

هنگامی که بیمه تحت حمایت کارفرما در اواسط قرن بیستم شروع به ظهور کرد و در نهایت به روش اصلی برای پوشش جمعیت در سن کار تبدیل شد، مردم تمایل داشتند برای مدت طولانی در همان شغل بمانند. در تئوری، یک هم افزایی وجود داشت: شرکت‌ها می‌خواستند کارگرانشان مولد باقی بمانند، و بنابراین ارزش آن را داشت که شرکت از طریق مزایای بیمه‌شان، روی سلامت بلندمدت آنها سرمایه‌گذاری کند. و تحقیقات نشان داده است که افرادی که در یک شرکت می مانند - و همان طرح بیمه - نسبت به افرادی که زیاد تغییر می کنند، از سلامت بهتری برخوردار هستند.

اما این روزها، افراد دائما شغل خود را تغییر می دهند یا در کنسرت های مختلف کار می کنند تا درآمدی جمع کنند. احتمالا انتظار ندارید 10 سال در شغل خود بمانید - و کارفرمای شما نیز از شما انتظاری ندارد. در عوض، آنها می خواهند در کوتاه مدت هزینه های خود را تا حد امکان پایین نگه دارند. این آنها را به کاهش پوشش GLP-1 سوق می دهد، حتی اگر پزشکان بر این باورند که افراد می توانند در طولانی مدت از کاهش وزنی که این داروها به آنها کمک می کند و همه مزایای سلامتی بالقوه آن را به دست آورند، بهره مند شوند.

ساکس به من گفت: «این داروها فواید سلامتی بسیار واقعی دارند. این واقعیت که ما افست‌ها را پیدا نمی‌کنیم یا حتی گران‌تر از آن چیزی هستند که فکر می‌کردیم، لزوما به این معنی نیست که ما نباید آنها را پوشش دهیم.»

برای خبرنامه Good Medicine ثبت نام کنید

چشم انداز سلامت سیاسی ما تغییر کرده است: رهبران جدید، علم مشکوک، توصیه های متناقض، اعتماد شکسته، و سیستم های طاقت فرسا. چگونه کسی قرار است همه چیز را بفهمد؟ دیلن اسکات، خبرنگار ارشد Vox برای مدت طولانی در وضعیت سلامت قرار داشته است، و هر هفته، او وارد بحث‌های پیچیده می‌شود، به سؤالات منصفانه پاسخ می‌دهد و آنچه را که در سیاست مراقبت‌های بهداشتی آمریکا اتفاق می‌افتد، توضیح می‌دهد. اینجا ثبت نام کنید.

در تئوری، بازار قرار است مشکل قیمت را برطرف کند: شرکت‌های دارویی یک دوره انحصاری برای داروهایی که تولید می‌کنند دریافت می‌کنند، و پس از سپری شدن آن زمان، نسخه‌های ژنریک ارزان‌تر می‌توانند وارد بازار شوند. اما semaglutide عمومی حداقل تا سال 2031 در ایالات متحده در دسترس نخواهد بود - و برای برخی از نسخه ها، رقبای عمومی تا سال 2040 عرضه نمی شوند. ارائه پوشش GLP-1 می تواند به یک مزیت رقابتی برای کارفرمایان تبدیل شود، امتیازی که آنها می توانند برای جذب کارگران بالقوه به عنوان بخشی از بسته مزایای خود ارائه دهند.

فراتر از آن، مسیر دستیابی به GLP-1 های مقرون به صرفه تر در حال حاضر مشخص نیست. بسیاری از مردم در حال حاضر مایل به پرداخت پول نقد برای این داروها هستند - و این ممکن است تا زمانی ادامه یابد که مردم توانایی پرداخت آن را داشته باشند. اما با توجه به اینکه تورم همچنان در حال افزایش است، این داروها ممکن است برای آمریکایی های بیشتر و بیشتری از دسترس خارج شوند.

دولت می‌تواند دخالت کند، اما در حال حاضر، مرجع مذاکره‌کننده دولت فدرال فقط مدیکر را پوشش می‌دهد، نه برنامه‌های خصوصی که پوشش را کاهش می‌دهند. اصلاحات جدی مراقبت‌های بهداشتی احتمالا حداقل تا سال 2028 از روی میز خارج می‌شود و تنها در صورتی که دموکرات‌ها هم کنگره و هم کاخ سفید را به دست آورند و تصمیم بگیرند که بسته مراقبت‌های بهداشتی را اولویت قانونی خود قرار دهند.

اما درس این تحولات اخیر این است که در مقطعی، ایالات متحده ممکن است مجبور شود در وهله اول به مشکل اساسی که این آشفتگی را ایجاد می کند، جدی نگاه کند. روش تکه‌ای برای بیمه کردن مردم که به کاهش هزینه‌های کوتاه‌مدت بر سلامت بلندمدت افراد امتیاز می‌دهد، یک سیستم مراقبت‌های بهداشتی واقعی نیست.