سیستم پیوند کبد سعی کرد تعصب جنسی خود را برطرف کند. کار کرد؟

از نظر تئوری، دریافت کبد اهدایی در ایالات متحده در صورت نیاز باید یک فرآیند بسیار عادلانه باشد: بیمارترین بیمارانی که بیشترین شانس را برای بهره مندی از عضو اهدایی دارند، بدون در نظر گرفتن جنسیت، نژاد یا عوامل دیگر، باید به جلوی خط بپرند.

اما در عمل، همه چیز کاملا متفاوت به نظر می رسد.

یک مطالعه در سال 2020 نشان داد که احتمال مرگ زنان در انتظار پیوند کبد 8.6 درصد بیشتر از مردان و 14.4 درصد کمتر در مقایسه با مردان برای دریافت پیوند کبد اهداکننده متوفی است. این شکاف ممکن است زیاد به نظر نرسد، اما همچنان نشان دهنده اختلاف قابل توجهی است. همانطور که مشخص است، ریشه در سیستمی دارد که قرار است این فرآیند را عادلانه‌تر کند، فرآیندی که به طور ناخواسته زنان را در لیست انتظار برای کبد رتبه‌های پایین‌تری قرار می‌دهد.

سیستم مورد بحث به عنوان مدل بیماری کبدی مرحله پایانی (MELD) شناخته می شود. مدل امتیاز دهی از سال 2002 برای رتبه بندی نامزدها در لیست انتظار بر اساس احتمال زنده ماندن بدون پیوند کبد در کوتاه مدت استفاده شده است. هر چه نمره شما بالاتر باشد، استدلال شما بیشتر می شود، بیمارتر هستید و نیاز فوری تری به پیوند کبد دارید.

یکی از مقادیری که برای محاسبه امتیاز استفاده می شود کراتینین است - یک محصول زائد که توسط ماهیچه ها به دلیل تجزیه پروتئین ها یا سایر ترکیبات برای آزاد کردن انرژی ساخته می شود. در پزشکی، از سطح کراتینین در خون برای تعیین میزان عملکرد کلیه ها استفاده می شود، زیرا آنها کراتینین را پردازش و حذف می کنند.

و این جایی است که سیستم طراحی شده برای عدالت برای برخی بیماران کمی کمتر از عادلانه می شود.

سطح کراتینین تحت تأثیر توده عضلانی است و زنان معمولا توده عضلانی کمتری نسبت به مردان دارند. بنابراین، یک مرد و زنی که سطح یکسانی از اختلال عملکرد کلیه را تجربه می کنند، سطوح متفاوتی از کراتینین در بدن خواهند داشت. مدل MELD این تفاوت را در نظر نمی گیرد - و بنابراین سطوح پایین کراتینین در خون یک زن می تواند او را سالم تر از آنچه هست نشان دهد و او را در لیست انتظار کبدی بیشتر کند.

(تابع r=0,i;i=t[r];r++)if(i.contentWindow===e.source){var a=e.data[`datawrapper-height`][n]+`px`;i.style.height=a}}})}e()})();

در سال 2023، دکتر ری کیم، متخصص پیوند کبد در کلینیک مایو در آریزونا که سیستم اصلی را توسعه داد، مدل جدیدی به نام MELD 3.0 را معرفی کرد. این مدل نه تنها به دنبال رسیدگی به نابرابری جنسیتی در دسترسی به کبد است، بلکه دقت نمرات را برای همه بیماران بهبود می بخشد. در میان سایر تغییرات، جنسیت کاندید پیوند را در نظر می گیرد و از آن برای تنظیم امتیاز MELD با 1.33 امتیاز برای زنان استفاده می کند. این به معنای پرداختن به تفاوت سطح کراتینین بین مردان و زنان و ارائه درک دقیق تری از میزان بیمار بودن یک بیمار زن است.

تعمیر ساده، درست است؟ اگرچه MELD 3.0 اختلاف جنسیتی در دسترسی به کبد را جدی گرفت و تغییراتی را برای مبارزه با آن ایجاد کرد، تحقیقات اولیه در مورد اثربخشی آن نشان داد که حتی این سیستم جدید و بهبود یافته هنوز مردان و زنان را در لیست انتظار کبدی برابر نکرده است.

و این مشکل ممکن است کمتر مربوط به کارهایی باشد که MELD 3.0 انجام داده است تا کارهایی که انجام نداده است، و این سوال را ایجاد می کند: آیا ما روی مشکل اشتباه تمرکز می کنیم؟

جنسیت مهم است ... اما اندازه نیز مهم است

قبل از امتیاز MELD، پیوندهای کبد عمدتا بر اساس اولین خدمت انجام می شد. کسانی که ابتدا به لیست انتظار اضافه شدند، ابتدا جگر دریافت کردند. اگر یک کاندیدای واقعا بیمار دیر به لیست انتظار اضافه شود، مثلا به دلیل تشخیص تأخیر، تقریبا مطمئنا در حالی که منتظر می‌ماند تا یک کبد در دسترس باشد، می‌میرد.

MELD اصلی آن مشکل را با ایجاد معیاری از فوریت که محاسبه آن آسان بود برطرف کرد. مدل اولیه از سه مقدار اصلی آزمایش خون - بیلی روبین، کراتینین و اندازه گیری زمان لخته شدن خون - استفاده کرد و بهبودهای بعدی نیز سطح سدیم را در نظر گرفت.

خوراکی های کلیدی

زنان بیشتر از مردان در انتظار پیوند کبد جان خود را از دست می دهند، زیرا سیستمی که برای رتبه بندی نامزدها در لیست انتظار کبد استفاده می شود، میزان بیمار بودن زنان را دست کم می گیرد.

در سال 2023، سیستم پیوند کبد نسخه جدیدی از آن مدل امتیازدهی را اتخاذ کرد که 1.33 امتیاز به امتیازات زنان اضافه می‌کند تا تفاوت‌های توده عضلانی بین دو جنس را تصحیح کند. تحقیقات اولیه نشان می دهد که مدل جدید نرخ پیوند را برای زنان افزایش می دهد، اما دستاوردها گذرا بوده است.

کارشناسان می گویند که نمره تنها بخشی از مشکل است. کبد اهدایی باید از نظر فیزیکی در داخل بدن دریافت کننده آن جا بیفتد، بنابراین نامزدهای کوچکتر در نهایت برای دریافت کبدی که بتوانند آن را بپذیرند، منتظر می مانند.

سیستم تخصیص اندام در حال حاضر راهی برای اولویت دادن کبدهای کوچکتر به بیماران کوچکتر که اغلب زنان هستند، ندارد. رفع این مشکل احتمالا کلید تضمین دسترسی عادلانه به کبد برای مردان و زنان است.

به طور سنتی، مدل MELD امتیازی بین 6 تا 40 را به داوطلبان پیوند کبد اختصاص می دهد. MELD 3.0 1.33 امتیاز به امتیازات زنان اضافه می کند تا تفاوت سطح کراتینین بین دو جنس را توضیح دهد. مدل جدید همچنین آلبومین، یک نشانگر زیستی اضافی را اندازه گیری می کند و برای تعامل بین متغیرهای مختلف تنظیم می شود.

Sommer Gentry، استاد دانشکده پزشکی NYU Grossman و مشارکت کننده در مقاله در مورد MELD 3.0، گفت که استفاده از الگوریتم های پیچیده با نشانگرهای زیستی بیشتر نه تنها به پیش بینی بهتر خطر برای زنان کمک می کند، بلکه استفاده از یک مدل دقیق تر برای کل جمعیت نیز مفید است. محققان تخمین می زنند که این مدل MELD 3.0 تنظیم شده حداقل 20 مرگ در لیست انتظار را در سال کاهش می دهد. سال گذشته، حدود 800 کاندیدای پیوند کبد در حالی که منتظر کبد بودند جان خود را از دست دادند.

اما کراتینین تنها یکی از دو مشکل اصلی است که باعث ایجاد نابرابری در دسترسی به کبد برای زنان می شود. جنتری می گوید دومین مورد اندازه بدن است، مسئله ای که MELD 3.0 به آن پرداخته نیست. کبد پیوندی باید از نظر فیزیکی در داخل بدن گیرنده قرار گیرد و زنان معمولا کوچک‌تر از مردان هستند، بنابراین یک کبد بسیار بزرگ را نمی‌توان به یک زن کوچک پیشنهاد کرد. اما عکس آن لزوما درست نیست زیرا دریافت کبدی که برای گیرنده بالقوه کوچک است معمولا به نامزد آسیب نمی رساند.

جنتری گفت: «هرچه کوچکتر باشید، احتمال کمتری وجود دارد که چیزی به شما پیشنهاد شود که واقعا برای شما مفید باشد.

جنتری گفت، بخشی از گفتگو در مورد نابرابری جنسی در دسترسی به کبد حول این است که کدام یک از این دو مشکل - کراتینین یا مداخلات اندازه بدن - ابتدا باید برطرف شود، و اینکه آیا می توان با پرداختن به یکی از این دو، عدالت ایجاد کرد. MELD 3.0 تلاشی برای حذف سد قبلی بود.

جنتری گفت: «من فکر می‌کنم که برخی مقالات دیگر منتشر می‌شوند که نشان می‌دهند شاید جنبه دیگر تطابق اندازه هنوز یک نگرانی باشد و احتمالا هنوز توسط سیستم پیوند کبد در نتیجه مورد توجه قرار نگرفته است».

چرا مدل جدید هنوز هم کم است؟

جنتری معتقد است که MELD 3.0 از زمان تصویب آن در سال 2023 نرخ پیوند کبد را برای زنان نامزد افزایش داده است. اما تحقیقات اولیه نشان می دهد که مدل جدید در رفع مشکل کوتاهی می کند.

مطالعات انجام شده در مورد تأثیر MELD 3.0 بر نرخ پیوند کبد برای زنان نشان می دهد که این مدل تعداد پیوند کبد را برای داوطلبان زن افزایش داد - اما دستاوردها کوتاه مدت بود.

تجزیه و تحلیلی که در ماه ژوئیه از نزدیک به 10 میلیون رکورد روزانه از بیش از 60000 کاندید در ثبت پیوند کبد ایالات متحده منتشر شد، نشان داد که نرخ پیوند کبد تکمیل شده برای زنان در دوره بلافاصله پس از اجرای MELD 3.0 افزایش یافته است، اما این افزایش موقتی بود. شانس تخمینی زنان برای دریافت پیوند در پایان دوره مطالعه، 15 ماه پس از اجرای مدل جدید، به سطح قبل از MELD 3.0 برگشت.

زنان در لیست انتظار و زنانی که پیوند دریافت کرده بودند نیز در سه ماه پس از اثرگذاری MELD 3.0 نمرات بالاتری داشتند، اما نمرات آنها بعدا به سطوح قابل مقایسه با مردان کاهش یافت.

هم موفقیت ها و هم کمبودهای MELD 3.0 نشان می دهد که چگونه بازنگری در سیاست ها و استانداردهای موجود می تواند به کاهش نابرابری در دسترسی به اندام ها و مراقبت های بهداشتی کمک کند.

نویسندگان فکر می‌کنند که افزایش زودهنگام نرخ پیوند کبد برای زنان یک بار دیگر اتفاق افتاده است. MELD 3.0 گروهی از زنان را که در لیست گیر کرده بودند - بیمارتر از آنچه که نمرات قدیمی آنها نشان می داد - به یکباره از آستانه اولویت عبور داد و آنها را به دریافت پیوند کبد سوق داد.

نکته قابل توجه، تنها اثری که همچنان ادامه داشت این بود که تحت MELD 3.0، زنان «پیشنهادات اندام» بیشتری نسبت به قبل دریافت کردند. هر بار که یک کبد اهداکننده متوفی در دسترس قرار می‌گیرد، این سیستم فهرست رتبه‌بندی‌شده‌ای از بیماران مناسب برای دریافت آن عضو را ایجاد می‌کند. تحت MELD 3.0، تعداد دفعاتی که یک کبد در دسترس به یک کاندید زن ارائه شد، افزایش یافت، احتمالا به این دلیل که نمرات MELD 3.0 (دقیق تر) آنها بهتر نشان دهنده میزان بیماری آنها بود. اما آنها لزوما این کبد را دریافت نمی کنند، احتمالا به دلیل مشکلات اندازه اندام.

این یافته‌ها نشان می‌دهند که بازنگری در معیارهای MELD به تنهایی ممکن است برای از بین بردن نابرابری جنسی کافی نباشد، به‌ویژه اگر کمبود اندازه بدن بخشی از مشکل باشد.

نویسندگان می گویند که جنسیت بیمار صرفا یک پروکسی ضعیف برای مشکل واقعی است - ما سیستم های تخصیصی نداریم تا اطمینان حاصل شود که نامزدهای با اندازه های کوچکتر نیز دسترسی قوی به کبد دارند.

به سوی عدالت اهدای کبد برای همه

اگر بتوانیم نحوه پاسخگویی بهتر به سوالات مربوط به اندازه بدن در اهدای عضو را بیابیم، فواید آن بسیار زیاد خواهد بود. به گفته جنتری، نابرابری اندازه بدن به طور کلی بر سیستم تخصیص اندام تأثیر می گذارد. مسائل مشابهی در مورد پیوند قلب و ریه نیز وجود دارد، جایی که اندازه اندام نسبت به اندازه بدن باید در هنگام تخصیص اندام در نظر گرفته شود.

او می‌گوید که یک سیستم تخصیص اندام آگاه از اندازه به بیمارانی که در لیست انتظار در سراسر جهان هستند سود می‌رساند. اینکه آیا یک اندام موجود برای گیرنده بالقوه مناسب است یا نه، باید به‌شدت در الگوریتم‌های تخصیص سنجیده شود، نه فقط فهرستی از نامزدهای فهرست انتظار رتبه‌بندی‌شده.

جنتری گفت: «این موضوع باید در دسته بندی بیمارانی که اندام خاصی به آنها پیشنهاد می شود توجه بیشتری داشته باشد - اینکه بپرسیم آیا این اندام به ویژه برای یک نوع بیمار نسبت به دیگری مناسب است یا خیر.

او گفت که تحت چنین سیستمی، کبدهای کوچک‌تر می‌تواند ابتدا به کوچک‌ترین نامزدها در فهرست رتبه‌بندی‌شده‌هایی که بیمارترین هم هستند ارائه شود. فرض بر این است که یک کاندیدای کوچکتر باید مدت بیشتری را برای کبدی مناسب که برای آنها مناسب است صبر کند، حتی اگر نمره MELD بسیار بالایی داشته باشد.

برای ایجاد چنین سیاستی، شبکه تدارکات و پیوند اعضا - یک سازمان غیرانتفاعی که بر توزیع اعضای اهداکننده نظارت دارد - باید آن را تأیید کند. و قبل از ارائه چنین سیستمی به سازمان تنظیم مقررات، تحقیقات بیشتری لازم است.

اغلب در پزشکی چنین است که تعریف ما از آنچه که به عنوان یک بدن سالم به حساب می آید با مردان سفیدپوست معمولی سنجیده می شود. این اغلب دسترسی و کیفیت مراقبت را برای زنان و افراد نژادهای دیگر کاهش می دهد. به عنوان مثال، استانداردهای سطح کراتینین در خون، دسترسی به پیوند کلیه را برای کاندیدهای پیوند سیاه پوست برای سال‌ها کاهش داد تا اینکه تلاش‌های اخیر برای شروع اصلاح آن انجام شد.

از این نظر، هم موفقیت ها و هم کمبودهای MELD 3.0 نشان می دهد که چگونه بازنگری در سیاست ها و استانداردهای موجود می تواند به کاهش نابرابری در دسترسی به اندام ها و مراقبت های بهداشتی کمک کند. گفتگوها و انتقاداتی که پس از انتشار آن انجام شد، شکاف آشکاری را در استراتژی های تخصیص اندام آشکار کرده است، چیزی که به ضرر گروه بزرگی از بیماران است. از بین بردن این شکاف، نه تنها در پیوند کبد، بلکه در کل، می‌تواند ما را گامی به برابری نزدیک‌تر کند و در عین حال از اندام‌های موجود برای نجات جان انسان‌ها استفاده موثرتر کند.

جنتری گفت: «در حال حاضر هیچ مکانیزمی وجود ندارد، اگر کبد کوچکی در دسترس باشد، برای ارائه ترجیحا آن به زنان کوچکی که ممکن است قادر به پذیرش بسیاری از اندام‌های دیگر در دسترس نباشند، ارائه شود. در حالی که تثبیت مدل برای رتبه بندی دقیق تر زنان در لیست انتظار کبدی یک شروع است، از جمله ملاحظات اندازه بدن در سیستم تخصیص اندام ممکن است گلوگاه واقعی برای رسیدگی باشد.