محققان بهداشت RAND و USC: حتی شرکت‌های بزرگی که خود بیمه می‌شوند نمی‌توانند هزینه‌های بهداشتی را مهار کنند

در این فصل ثبت نام آزاد، کارفرمایان و کارگران به طور یکسان دوباره با افزایش هزینه های بالای پوشش سلامت مواجه هستند، به طوری که حق بیمه خانواده در حال حاضر به طور متوسط ​​بیش از 28000 دلار در سال است. برخی از شرکت‌های کوچک گزارش می‌کنند که بیش از سودی که به دست می‌آورند، برای بیمه درمانی هزینه می‌کنند.

در دهه گذشته، واکنش دولت فدرال به افزایش هزینه‌های کارفرما، بهبود شفافیت قیمت‌ها بوده است – این تئوری این است که تا زمانی که شرکت‌ها قیمت چیزها را می‌دانند، می‌توانند خرید کنند یا برای کاهش هزینه‌ها مذاکره کنند. اما در طول مصاحبه با کارفرمایان، مشاوران مزایا، مدیران دعاوی و کارشناسان حقوقی و سیاستی به ما گفته شد که افشا کافی نیست. تعداد کمی خارج از بزرگترین کارفرمایان می توانند اطلاعات قیمت را به اهرم تبدیل کنند.

این درست است حتی زمانی که این کارفرما است که مستقیما قبض های پزشکی را پرداخت می کند. شرکت‌هایی با چنین طرح‌های «خودبیمه‌شده» دو سوم از ۱۶۵ میلیون آمریکایی را پوشش می‌دهند که از طریق شغل خود بیمه می‌شوند. آنها باید روشن ترین دید را نسبت به هزینه های سلامت داشته باشند، اما اینطور نیست.

به این دلیل که کارفرمایان خودبیمه معمولا یک مدیر خسارت استخدام می کنند که در صنعت به عنوان مدیر شخص ثالث یا "TPA" شناخته می شود. این TPA است که در واقع شبکه ای از پزشکان و بیمارستان ها را جمع آوری می کند و صورت حساب ها را پردازش می کند. تا زمانی که انگیزه های TPA با کارفرما هماهنگ باشد، این ترتیب به خوبی کار می کند، اما اغلب اینطور نیست.

به عنوان مثال، بسیاری از کارشناسان بازار که با آنها صحبت کردیم، به هزینه‌های خاصی اشاره کردند که نشان می‌دهد صرفه‌جویی در پول کارفرمایان همیشه اولین نگرانی TPA نیست. یک کارمزد، که به عنوان «هزینه پس‌انداز مشترک» شناخته می‌شود، توسط کارشناسان به‌عنوان افزایش شدید هزینه‌های کارفرما توصیف شد. یک کارشناس حقوقی تأثیر یک هزینه پس‌انداز مشترک را با مثالی فرضی برجسته کرد که در آن یک ارائه‌دهنده پزشکی صورت‌حساب 100000 دلاری را ارسال کرد، TPA قیمت را به 1500 دلار کاهش داد و سپس 30000 دلار از کارفرما برای مذاکره در مورد تخفیف دریافت کرد. به کارفرما، این به عنوان یک ادعای کل 31500 دلار گزارش می شود.

این کارشناس گفت: "فکر نمی کنم آنها واقعا به شما بگویند که 30000 دلار از آن هزینه است."

حتی اگر کارفرما با تفکیک کارمزد مواجه شود - همانطور که برخی مقررات اخیر در موارد خاص ایجاب می کند - پس چه؟ شرکت‌های بیمه ملی مدیران مستقل را خریداری کرده‌اند و فروشندگان تخصصی را در بسته‌های یکپارچه قرار داده‌اند، بنابراین مکان‌های زیادی برای کارفرمایان وجود ندارد. تغییر TPA ها همچنین اغلب به معنای تغییر شبکه های ارائه دهنده است، که از کارمندان بازخورد می گیرد.

راه‌حل‌هایی وجود دارد که کارشناسان می‌گویند ارزش پیگیری را دارند: شرایط قراردادی که هزینه‌ها را محدود می‌کنند و نیاز به دسترسی به داده‌ها دارند، الزامات شفافیت با دندان‌های اجرایی واقعی، و قوانین واضح‌تر در مورد اینکه آیا مدیران، نه فقط کارفرمایان، برخی وظایف امانتداری برای خرج کردن عاقلانه دلارهای طرح سلامت را بر عهده دارند یا خیر. اما هر کدام از این راه ها محدودیت هایی دارند. منابع اجرایی به اندازه کافی به سمت کارفرمایان جریان می یابد که تقاضای آنها را داشته باشند. و حتی یک کارفرمای آگاه نیز نمی تواند به سختی مذاکره کند، اگر جایگزین معتبری وجود نداشته باشد.

تعداد انگشت شماری از کارفرمایان خودبیمه شده سعی کرده اند به طور کامل از سیستم فعلی انصراف دهند. برخی به طور مستقیم با سیستم های بیمارستانی محلی قرارداد می بندند. برخی دیگر به پوشش کامل بیمه شده روی آورده اند یا کارمندان را پس از ارائه سهم حق بیمه تعریف شده برای پوشش برخی از هزینه های پوشش خود به بازار ACA فرستاده اند. با این حال، این مسیرها به نیروی کار متمرکز جغرافیایی، ظرفیت اداری عمیق، یا بازار فردی باثبات نیاز دارند.

در این سال، کنگره قوانین شفافیت قابل توجهی را برای مدیران مزایای دارویی به عنوان بخشی از قانون تخصیص تلفیقی سال 2026 تصویب کرد. این موارد مستلزم افشای گسترده به کارفرمایان و محدود کردن برخی روش‌های کارمزد PBM است. اما برای کاهش واقعا هزینه ها، قوانین باید بیش از اجباری برای افشای اطلاعات انجام دهند. آنها به اجرایی نیاز دارند که فرض نکند هر کارفرما دارای قدرت، اهرم و منابع مورد نیاز برای اجرای حقوق خود است.

و آنها باید فراتر از PBM ها بروند و با صنعتی حساب کنند که به حدی ادغام شده است که دانستن قیمت به این معنی نیست که می توانید تجارت خود را به جای دیگری ببرید.

نظرات بیان شده در نظرات Fortune.com صرفا نظرات نویسندگان آنها است و لزوما منعکس کننده نظرات و اعتقادات Fortune نیست.

این داستان در ابتدا در سایت Fortune.com منتشر شد