مدل بیمه درمانی آمریکا تحت موفقیت پزشکی مدرن در حال فروپاشی است

هر پاییز، میلیون‌ها آمریکایی برای همان مراسم تلخ می‌نشینند: ثبت‌نام آزاد. آرم‌های بیمه آشنا هستند و ایمیل HR همچنان اصرار دارد که شرکت "متعهد به ارائه مزایای رقابتی" است. سپس شوک برچسب وارد می‌شود. پیش‌بینی می‌شود با رفتن به سال 2027، هزینه‌های طرح کارفرما 9.5 درصد افزایش یابد و میانگین 19000 دلار به ازای هر کارگر را افزایش دهد. در بازارهای قانون مراقبت مقرون به صرفه، بیمه‌گران افزایش متوسط ​​15 درصدی حق بیمه را پیشنهاد کرده‌اند. و برای میلیون‌ها نفری که پوشش خود را می‌خرند، ریاضیات به کلی از کار افتاده است.

در طول سال گذشته، ثبت‌نام در بازارهای فردی بیش از 4.5 میلیون نفر کاهش یافت که با کاهش 18 درصدی از 25.2 میلیون نفر در سال 2025 به 20.5 میلیون نفر در اواسط سال 2026 رسید. به دلیل انقضای اعتبارات مالیاتی افزایش یافته در دوران کووید و تغییرات اخیر سیاست فدرال، این کاهش شدیدترین کاهش در یک دهه گذشته است. هنگامی که حق بیمه افزایش می یابد و میلیون ها نفر پوشش خود را از دست می دهند، به راحتی می توان بیمه ها، انحصارات بیمارستانی یا داروسازان را مقصر دانست. آنها مسئولیت زیادی دارند. اما شکست عمیق‌تر ساختاری است: مدل بیمه درمانی ما مصنوع از دورانی است که دارو در واقع خیلی خوب کار نمی‌کرد.

گره زدن بیمه درمانی به اشتغال و پرداخت آن با دلارهای پیش از مالیات، محصول جانبی تصادفی کنترل دستمزد جنگ جهانی دوم است. در آن زمان مراقبت های پزشکی ابتدایی بود. به غیر از استخوان بندی یا زایمان، بیشتر به بیمارستان می رفتید تا بمیرید. از آنجایی که مداخلات موثر نادر بود، تجمیع ریسک در محل کار برای پوشش دادن گاه به گاه بستری شدن در بیمارستان منطقی بود. هشتاد سال بعد، پزشکی به طور قابل توجهی کار می کند. ما بیولوژیک ها، ژن درمانی ها و داروهای انقلابی مانند GLP-1 را هدف قرار داده ایم که اساسا مسیر بیماری های مزمن را تغییر می دهند.

میلیون‌ها نفر می‌توانند و باید این درمان‌ها را برای تمام عمر استفاده کنند تا سالم بمانند. نکته مهم این است که شما نمی توانید یک عمر درمان های نگهدارنده گران قیمت را برای نیمی از جمعیت از طریق یک مکانیسم بیمه ساخته شده برای حوادث نادر و غیرقابل پیش بینی تامین کنید. بیمه زمانی کار می‌کند که یک گروه بزرگ هر ماه مبلغ کمی را برای محافظت در برابر فاجعه‌ای که به عده‌ای بدشانس می‌رسد، پرداخت می‌کند. زمانی که تقریبا همه برای سالم ماندن به مراقبت مداوم نیاز دارند، مخاطرات سنتی از بین می رود.

از آنجایی که سیستم تحت فشار درمان‌های جدید و یکپارچه‌سازی ارائه‌دهنده‌ها کم‌کم می‌شود، کارفرمایان و بیمه‌گران به تنها کتاب بازی خود بازمی‌گردند: انتقال هزینه‌ها به کارگران. فرانشیزها به حدی بالا می رود که میلیون ها آمریکایی بر روی کاغذ بیمه می شوند، اما از دکتر دوری می کنند زیرا نمی توانند قبض را بپردازند. رفع این امر مستلزم اصلاحات ساختاری است. ما باید مدل منسوخ شده توسط کارفرمایان را بازنشسته کنیم و تامین مالی مراقبت های بهداشتی را حول دو ستون مجزا بازسازی کنیم. اول، ما حفاظت جهانی از فاجعه را اجرا می کنیم. بیمه باید به حالت بیمه واقعی برگردد.

هر آمریکایی باید پوشش فاجعه بار پایه داشته باشد - جدا از اشتغال - که از خانواده ها در برابر ویرانی مالی ناشی از تشخیص سرطان، یک جراحی بزرگ، اقامت در بخش مراقبت های ویژه یا یک ژن درمانی میلیون دلاری محافظت کند. دوم، ما به یک بازار نقدی شفاف برای مراقبت های معمول و پیشگیرانه نیاز داریم. برای پزشکی روزمره - مراقبت های اولیه، تشخیص و داروهای نگهداری معمول - باید واسطه بیمه را حذف کنیم.

مسیریابی مراقبت‌های قابل پیش‌بینی از طریق پرداخت‌کنندگان شخص ثالث باعث ایجاد نفخ شدید اداری می‌شود و در عین حال قیمت‌های واقعی را پشت مذاکرات مبهم بیمه‌گر و ارائه‌دهنده پنهان می‌کند. هنگامی که ارائه دهندگان و داروسازان مجبور به رقابت مستقیم برای دلارهای مصرف کننده باشند، قیمت ها به سرعت کاهش می یابد. ببینید چه اتفاقی برای GLP-1 افتاده است. در حالی که بیمه‌گران تلاش می‌کردند پوشش خود را محدود کنند و کارفرمایان از این هزینه خودداری کردند، یک بازار نقدی مستقیم به مصرف‌کننده پدیدار شد.

در دو سال گذشته، رقابت شدید برای بیمارانی که پول نقد پرداخت می کنند، قیمت درمان های GLP-1 را از بیش از 1500 دلار در ماه به قیمت های اولیه حدود 150 دلار در ماه کاهش داده است. این همان چیزی است که وقتی انگیزه ها هماهنگ می شوند اتفاق می افتد. رقابت شفاف جایگزین سهمیه بندی بوروکراتیک می شود و مراقبت در واقع مقرون به صرفه می شود. برای تسریع در این گذار، سیاست گذاران باید از انتقال صدها میلیارد دلار یارانه قبل از مالیات به طور انحصاری به برنامه های پف کرده و منتخب کارفرمایان خودداری کنند.

در عوض، مزایای مالیاتی باید مستقیما به افراد تعلق گیرد تا پوشش‌های فاجعه‌بار قابل حمل را با حساب‌های انعطاف‌پذیری که می‌توانند برای مراقبت‌های معمول و پیشگیرانه با پرداخت نقدی خرج کنند، جفت کنند. در کوتاه‌مدت، قانون‌گذاران همچنین باید موظف باشند که هرگاه بیمار برای خدماتی با نرخ توافقی بیمه‌گر خود یا کمتر از آن پول نقد پرداخت می‌کند، این هزینه‌ها باید به عنوان فرانشیز سالانه آنها محاسبه شود. ما در تلاش هستیم تا هزینه معجزات پزشکی قرن بیست و یکم را با مدل تامین مالی اواسط قرن بیستم بپردازیم.

از آنجایی که 4.5 میلیون آمریکایی از بازارهای فردی خارج می شوند و هزینه های کارفرما از 19000 دلار به ازای هر کارگر گذشته است، نادیده گرفتن شکاف های بنیاد غیرممکن است. زمان آن فرا رسیده است که برای فجایع پزشکی که می تواند ما را ورشکست کند، محافظت جهانی ایجاد کنیم، و بازارهای نقدی شفاف را برای مراقبت های روزمره که ما را سالم نگه می دارد، آزاد کنیم. مایکل بوتا یک اقتصاددان بهداشت و درمان و یکی از بنیانگذاران Sesame است.