کاهش طرح مزیت مدیکر، United، Humana Medicare که انتظار می رود به 1 میلیون آمریکایی برسد

انتظار می‌رود که نزدیک به یک میلیون آمریکایی که از طریق UnitedHealthcare و Humana در برنامه‌های Medicare Advantage ثبت‌نام کرده‌اند، تحت تأثیر بسته شدن این طرح قرار بگیرند، زیرا دو تا از بزرگترین بیمه‌گرهای کشور بخش‌هایی از پوشش خود را برای سال 2027 کاهش می‌دهند.

حدود 390000 عضو UnitedHealthcare در طرح‌هایی ثبت‌نام کرده‌اند که متوقف می‌شوند، در حالی که تقریبا 600000 عضو Humana در برنامه‌هایی هستند که شرکت در حال خروج از آن هستند. این تعداد مجموع مبتلایان را به حدود 990000 نفر می رساند.

این تغییرات در طول دوره ثبت نام آزاد سالانه مدیکر، که از 15 اکتبر تا 7 دسامبر ادامه دارد، می رسد، زمانی که ذینفعان می توانند پوشش خود را برای سال آینده بررسی و تغییر دهند.

برنامه های در حال حذف در 31 دسامبر به پایان می رسد.

کاهش‌های برنامه‌ریزی‌شده می‌تواند به ذینفعان آسیب‌دیده نیاز داشته باشد که طرح مزیت مدیکر دیگری را انتخاب کنند یا به اورجینال مدیکر بازگردند. این می‌تواند به شبکه‌های ارائه‌دهنده مختلف، پوشش داروهای تجویزی و در برخی موارد، هزینه‌های بیشتر از جیب شما ترجمه شود.

Medicare Advantage به بخش مهمی از سیستم مدیکر ایالات متحده تبدیل شده است. مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) تخمین زدند که حدود 34 میلیون نفر در سال 2027 در Medicare Advantage ثبت نام خواهند کرد.

این تقریبا 47.4 درصد از کل جمعیت مدیکر را تشکیل می دهد.

ذینفعانی که برنامه های Medicare Advantage متوقف می شود، خود Medicare را از دست نمی دهند.

اگر طرحی تمدید نشود و ثبت نام‌کننده طرح مزیت مدیکر دیگری را قبل از پایان پوشش موجود انتخاب نکند، قوانین مدیکر معمولا بازگشت به مدیکر اصلی را پیش‌بینی می‌کنند. با این حال، ممکن است ذینفعان نیاز داشته باشند که پوشش داروی نسخه‌ای قسمت D را جداگانه ترتیب دهند، زیرا اورجینال مدیکر به طور خودکار شامل پوشش داروهای نسخه‌ای سرپایی نمی‌شود.

الکس بین، مدرس سواد مالی نیوز در دانشگاه مارتیننس، گفت: «برای سالمندانی که در این تغییرات گرفتار می‌شوند، عواقب آن می‌تواند قابل‌توجه باشد، زیرا بسیاری باید پوشش جدیدی پیدا کنند، با هزینه‌های بیشتر از جیب خود مواجه شوند، یا مزایای تکمیلی مانند مراقبت‌های دندانی و بینایی را از دست بدهند، و این امر ضروری است که آنها با دقت گزینه‌های خود را قبل از مهلت ثبت نام مدیکر مقایسه کنند.»

برای افرادی که تحت تأثیر کاهش‌های UnitedHealthcare و Humana قرار گرفته‌اند، برنامه‌های در حال تغییر همچنین به معنای بررسی این است که آیا پزشکان و بیمارستان‌های آنها در شبکه باقی می‌مانند و آیا داروهای آنها تحت پوشش طرح جایگزینی قرار دارند یا خیر.

Beene گفت: "نگرانی بزرگتر این است که این لغوها ضعف فزاینده ای را در اتکای آمریکا به بیمه های خصوصی برای ارائه مراقبت های بهداشتی با بودجه دولتی نشان می دهد، جایی که نیاز به حفظ سودآوری می تواند با تمایل ذینفعان برای پوشش مقرون به صرفه در تضاد باشد."

کاهش‌های UnitedHealthcare در طرح‌های سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی یا PPO متمرکز شده‌اند. طرح‌های PPO عموما انعطاف‌پذیری بیشتری را برای دریافت مراقبت‌های خارج از شبکه طرح به ذینفعان ارائه می‌دهند.

نیوزویک برای اظهار نظر با UnitedHealth Group و Humana تماس گرفت.

یکی از سخنگویان UnitedHealthcare به نیوزویک گفت: «برای سال 2027، UnitedHealthcare در حال انجام تنظیمات هدفمند در پیشنهادات طرح ما است، که برای کمک به حمایت از پایداری طولانی مدت و در عین حال ادامه ارائه ارزش قوی و دسترسی به مراقبت طراحی شده است.

پیش از این، اریک هاسمن، سخنگوی UnitedHealth Group تایید کرد که حدود 390000 عضو UnitedHealthcare تحت تاثیر بسته شدن این طرح قرار گرفته اند.

به گزارش رویترز، بابی هانتر، رئیس UnitedHealthcare، گفت: "ما نمی توانیم واقعیت های پیش روی سیستم مراقبت های بهداشتی را نادیده بگیریم." فشارهای مالی، افزایش هزینه‌های پزشکی، افزایش هزینه‌های دارو، و افزایش استفاده بر هر بخش از مراقبت‌های بهداشتی تأثیر می‌گذارد.»

در Humana، سلست ملت، مدیر ارشد مالی، قبلا گفته بود که حدود 600000 عضو تحت تأثیر خروج شرکت در سال 2027 قرار خواهند گرفت، که معادل تقریبا هشت درصد از ثبت نام Medicare Advantage است.

ملت گفت: «ما برای بازپس گیری بخش قابل توجهی از این حجم کار خواهیم کرد، همانطور که در سال 2025 انجام دادیم.

در سیستم بزرگتر مدیکر، بیمه‌گران خصوصی با استفاده و هزینه‌های پزشکی بالاتری مواجه هستند. کارشناسان می‌گویند برای رفع این مشکل، بیمه‌گران به دنبال کاهش مزایا یا افزایش اشتراک هزینه‌ها در سال 2027 بوده‌اند.

بنابراین، این شرکت‌ها به هر طریقی که می‌توانند از سود خود محافظت می‌کنند، زیرا تصمیم می‌گیرند دیگر در محیط‌هایی فعالیت نکنند که منجر به حاشیه‌های بالاتر نیست. این همان چیزی است که کسب‌وکارهای انتفاعی با چیزی مواجه می‌شوند که بسیاری آن را یک حق اساسی می‌دانند، مانند مراقبت‌های بهداشتی.»

با این حال، CMS تصویری کلی از ثبات در بازار مزیت مدیکر ارائه کرده است.

علاوه بر این، بیمه‌گران با افزایش هزینه‌های پزشکی تحت فشار قرار گرفته‌اند، زیرا اعضا از خدمات مراقبت‌های بهداشتی بیشتری استفاده می‌کنند.

کاهش‌های UnitedHealthcare در سال 2027 به‌ویژه بر برنامه‌های PPO متمرکز شده‌اند، در حالی که Humana رویکرد انتخابی‌تری را برای مجموعه برنامه‌های خود در پیش گرفته است و به دنبال هدف‌یابی برنامه‌هایی با رتبه‌بندی 3.5 ستاره یا کمتر است.

تامپسون گفت: «مشکل بزرگ‌تر زمانی پیش می‌آید که فضای Medicare Advantage همچنان شاهد کاهش رقابت و دسترسی در سراسر صنعت است.

کاری که در نهایت انجام می‌دهد افزایش هزینه‌ها برای کسانی است که در بلندمدت به مزیت مدیکر متکی هستند، خواه از طریق فرانشیزهای بالاتر، افزایش هزینه‌های خارج از جیب، یا کاهش تعداد امکاناتی که می‌توانند به مراقبت دسترسی داشته باشند.

مدیر CMS، مهمت اوز، زمانی که آژانس چشم انداز خود را برای بازار 2027 اعلام کرد، گفت که دولت در تلاش است تا پوشش مدیکر را مقرون به صرفه نگه دارد.

اوز گفت: «CMS در حال مبارزه است تا گزینه‌های مراقبت با کیفیت بالا را برای میلیون‌ها ذینفعی که به برنامه‌های دارویی نسخه‌ای Medicare Advantage و قسمت D متکی هستند، مقرون به صرفه و در دسترس نگه دارد.

او همچنین ذینفعان را تشویق کرد تا از ثبت نام آزاد استفاده کنند تا "پوشش خود را بررسی کنند، گزینه ها را مقایسه کنند و طرحی را انتخاب کنند که به بهترین وجه با نیازها و بودجه آنها مطابقت دارد."

ذینفعان مدیکر می‌توانند پوشش خود را در طول ثبت‌نام آزاد سالانه، که در 7 دسامبر به پایان می‌رسد، تغییر دهند و انتخاب‌های آنها از 1 ژانویه اعمال خواهد شد.

این می تواند به معنای ثبت نام در پیشنهادات UnitedHealthcare یا Humana دیگر، انتخاب یک طرح مزیت Medicare از یک بیمه گر دیگر، یا انتقال به Original Medicare و در نظر گرفتن پوشش دارویی جداگانه قسمت D باشد.

تامپسون گفت: «دولت حمایت مالی قابل توجهی را برای مدیکر فراهم کرده است تا قیمت کلی را برای مدتی کاملا مصنوعی پایین نگه دارد. از آنجایی که فشار بازپرداخت افزایش می یابد و بیمه گران با هزینه های بالاتری روبرو می شوند، ما شروع به دیدن آثار بعدی کرده ایم.

در مورد این داستان با سردبیر نیوزویک تماس بگیرید: ادوارد پیرسی.