کلانتر می گوید اگر زهکشی به درستی ساخته می شد، می شد از خارج شدن قطار از ریل مرگبار جلوگیری کرد.

یک کلانتری به این نتیجه رسید که اگر زهکشی به درستی ساخته می شد، خروج قطار از ریل که منجر به مرگ سه مرد شد، جلوگیری می شد.

راننده برت مک کالو، 45 ساله، رهبر ارکستر دونالد دینی، 58 ساله، و مسافر کریستوفر استاچبری، 62 ساله، در تصادف در Carmont، در نزدیکی Stonehaven در Aberdeenshire، در اوت 2020 جان باختند.

قطار پس از برخورد با آوارهایی که پس از باران شدید از زهکشی خارج شده بودند از ریل خارج شد.

پس از یک تحقیق تصادف مرگبار (FAI)، کلانتر لزلی جانستون گفت که مطابق با طراحی آن ساخته و نصب نشده است، و متوجه شد که اقدامات احتیاطی وجود دارد که می‌توانست انجام شود که «به طور واقع بینانه می‌توانست از تصادف جلوگیری کند».

این به دنبال آن است که شعبه بررسی سوانح ریلی (RAIB) در گزارش خود در سال 2022 در مورد سانحه 20 توصیه ایمنی ارائه کرده است.

آن گزارش همچنین نشان داده بود که سیستم زهکشی به درستی نصب نشده است.

استعلام تصادف می شنود که شبکه راه آهن بهتر است برای آب و هوای شدید آماده شود

این فاجعه پس از بارش شدید باران در مدت کوتاهی در منطقه رخ داد.

FAI که در اوایل سال جاری در آبردین برگزار شد، شنید که شبکه ریلی اکنون نسبت به زمانی که قطار از ریل خارج شد، برای خطرات آب و هوای شدید آماده تر است.

در طول یک پرونده قضایی در سال 2023، شبکه ریل به دلیل یک سری اشتباهات در ارتباط با سقوط، 6.7 میلیون پوند جریمه شد.

این شرکت پیش از تصادف چندین نقص در تعمیر و نگهداری و بازرسی را اعتراف کرد و همچنین به راننده هشدار نداد که بخشی از مسیر ناامن است یا به او نگفت که سرعت خود را کاهش دهد.

این قطار پس از باران شدید در منطقه ای که سیستم زهکشی به اشتباه نصب شده بود، در نزدیکی Stonehaven به رانش زمین برخورد کرد.

سرویس ساعت 06:38 به گلاسکو به دلیل شرایط موجود نتوانسته بود سفر خود را به پایان برساند و در حال بازگشت به آبردین بود که تصادف رخ داد.

ضبطی از راننده نشان می‌دهد که او با یک سیگنال‌دهنده سؤال می‌کند که آیا برای بازگشت به شمال به سرعت کمتری نیاز است یا خیر.

به او گفته شد که همه چیز برای سرعت عادی خوب است.

قطار با سرعتی حدود 73 مایل در ساعت در حال حرکت بود که با آوار در مسیر برخورد کرد، از ریل خارج شد و با جان پناه پل برخورد کرد.

به دلیل محدودیت های همه گیر کووید در آن زمان تنها 9 نفر در قطار بودند. شش بازمانده مجروح شدند.

کریستوفر استچبری، دونالد دینی و برت مک کالو در سال 2020 درگذشت.

کلانتر جانستون در تصمیم کتبی خود گفت که اقدامات احتیاطی می تواند شامل موارد زیر باشد:

زهکشی که توسط شرکت ساختمانی Carillion ساخته شده مطابق با طراحی است

نقشه های "به عنوان ساخته شده" از زهکشی جدید در حال آماده سازی و ارائه به شبکه راه آهن

ریل شبکه مطابق با استانداردهای خود در زمان پایان ساخت زهکشی که نیاز به دریافت چنین نقشه هایی دارد.

کلانتر جانستون گفت: "بر اساس شواهد، من فکر می کنم که می توان با اطمینان نتیجه گرفت که نقصی در سیستم کار وجود دارد - یعنی نظارت و مدیریت شبکه ریل بر ساخت زهکش و عدم اطمینان از اینکه زهکش به درستی و مطابق با نقشه های طراحی ساخته شده است."

وی افزود: از شواهد مشخص بود که پس از حادثه تمرکز بسیار بیشتری بر ثبت سوابق مناسب در طول یک پروژه ساختمانی، از جمله تهیه و نگهداری پرونده بهداشت و ایمنی، و درک اینکه چرا این فرآیند ثبت سوابق بسیار مهم است، وجود دارد.

وی خاطرنشان کرد که از زمان این حادثه، شبکه ریل اکنون از بررسی‌های هوایی که عمدتا توسط هلیکوپتر و همچنین هواپیماهای بدون سرنشین انجام می‌شود برای بازرسی سیستم ریلی استفاده می‌کند.

وی گفت: از زمان این خارج شدن از ریل در درک تأثیر آب و هوا و به ویژه در نظر گرفتن بارندگی به عنوان خطری برای عملیات ریلی، تغییر فرهنگی قابل توجهی در شبکه ریلی ایجاد شده است.

کلانتر جانستون در تصمیم 199 صفحه ای خود هیچ توصیه ای نکرد. او به این نتیجه رسید که RAIB قبلا تحقیقات کاملی را انجام داده است که در آن توصیه هایی به صنعت راه آهن ارائه شده است.

کلانتر گفت که این 20 توصیه "جامع و گسترده" هستند و به تمام راه هایی که از طریق آنها می توان ایمنی راه آهن را در پاسخ به آنچه اتفاق افتاد، بهبود بخشید، پرداخت. بسیاری از این توصیه ها اجرا شده اند و آنهایی که باقی مانده اند در حال پیشرفت هستند.

او گفت: "تغییرات و بهبودهای ذکر شده مرا راضی کرده است که مسائل شناسایی شده در گزارش RAIB و در این تحقیق یا توسط صنعت ریلی مورد توجه قرار گرفته یا در حال بررسی است."

من فکر نمی‌کنم اقدامات احتیاطی معقول دیگری وجود داشته باشد، بهبود یا گام دیگری که می‌تواند به طور واقع بینانه از مرگ‌های دیگر در شرایط مشابه جلوگیری کند.»

کلانتر در پایان گفت که او می‌خواهد به همه شرکت‌کنندگان در تحقیق بپیوندد و "تسلیت صمیمانه" خود را به خانواده‌ها و دوستان مردانی که برای "ضایعه غم انگیز و نابهنگام" جان باختند، ابراز کند.

لیام سامپتر، مدیر عامل شبکه ریل اسکاتلند، گفت: "تراژدی در کارمونت روز وحشتناکی برای راه آهن ما بود و افکار ما با خانواده ها و عزیزان برت مک کالو، دونالد دینی و کریستوفر استاچبری، همراه با همه کسانی که تحت تاثیر این حادثه قرار گرفتند، باقی می ماند.

از آگوست 2020، ما سخت کار می کنیم تا راه آهن خود را برای مسافران و همکارانمان ایمن تر کنیم، توصیه های RAIB را انجام دهیم و به طور کامل از روند FAI برای رسیدن به نتیجه آن حمایت کنیم.

ما تغییرات قابل توجهی در نحوه مدیریت خطر آب و هوای سخت از زمان وقوع حادثه و افزایش انعطاف پذیری راه آهن اسکاتلند ایجاد کرده ایم.

لورا بوکان، مدیر حقوقی دفتر تاج و تخت و خدمات مالی دادستان (COPFS)، تکرار کرد که افکار با همه افراد آسیب دیده از این تراژدی باقی می ماند.

وی گفت: «این تحقیق بررسی عمومی دقیقی از شرایطی که منجر به خروج از ریل و عوامل مؤثر در آن شد، ارائه کرد.

کلانتر دریافت که از زمان خروج از ریل تغییرات مهمی در صنعت ریلی ایجاد شده است و به این نتیجه رسید که این اقدامات به مسائل ایمنی شناسایی شده در طول تحقیق پرداخته است.

بر اساس تحقیقات، ایمنی پس از خروج مرگبار قطار از ریل بهبود یافته است

۱ میلیون پوند خسارت برای قربانیان و خانواده‌هایشان

گزارش اهانت آمیز جزئیات خرابی های مرگبار تصادف ریلی